Antenatalna dijagnostika sindroma Down i drugih kromosomopatija
Povijesno, različiti su biokemijski testovi korišteni u cilju dijagnostike različitih stanja i poremećaja u trudnoći. Danas se biokemijski testovi u trudnoći koriste zapravo samo za prepoznavanje trudnica s rizikom zanošenja ploda s kromosomskom greškom, najčešće je to Downov sindrom (mongoloidizam).
Biokemijski odabir rizične populacije trudnica koristi se u prvom i drugom tromjesečju kao metoda kojom se probiru trudnice kojima će se ponuditi daljnje invazivne pretrage uključujući amniocentezu, kordocentezu ili biopsiju koriona. Neke novije pretrage, npr. određivanje fetalnog kariograma ili pojedinih kromosomopatija uzimanjem uzorka majčine krvi radi se nakon navršenih 10. odnosno 11. tjedna trudnoće.
Prenatalna dijagnostika zasnivala se tijekom svojih početaka, 70-godina prošlog stoljeća, na određivanju rizika prema obiteljskoj anamnezi ili po godinama trudnice. Tako se tradicionalno smatralo da trudnica starija od 35 godina ima značajno viši rizik za zanošenje ploda s trisomijom 21 i toj skupini trudnica nudila se daljnja genetska obrada.
Kao što je već ranije spomenuto, pored spoznaje kako se tako može otkriti najviše 40% djece s Downovim sindromom, ova metoda odabira još je uvijek prisutna u nas. Što se tiče biokemijskih testova, oni se također po prvi put rabe u ranim 70-tim, kada je uočena povezanost vrijednosti majčinskog alfafetoprotein s poremetnjama sraštenja neuralne cijevi fetusa.
Prvi podatak o promijenjenim vrijednosti alfafetoprotein majke koja nose djecu s Downovim sindromom uočena je 1984. godine. Inicijalno, za određivanje činitelja rizika koristila se apsolutna granična vrijednost dok je metoda vjerojatnosti kojom se koristimo danas uvedena nekoliko godina kasnije.
Neposredno nakon toga, dva su druga biokemijska testa uključena u metode odabira rizične populacije: humani korionski gonadotropin (HCG) i nekonjugirani estriol. U njih, kod trudnica koje su zanijele dijete s Down-ovim sindromom postoje niže vrijednosti estriola dok su vrijednosti beta frakcije HCG-a povišene.
U današnje vrijeme u metodama odabira koriste se kombinacije navedenih testova bilo u obliku dvostrukog ili trostrukog testa, a unazad nekoliko godina test je proširen uvođenjem novih biljega, pa sada možemo rabiti četverostruki i čak peterostruki test. Kod njih, dodatno, koriste se kombinacije ranije navedenih biokemijskih parametara s vrijednostima urea rezistentne neutrofilne alkalne fosfataze, trudnoći pridruženog plazma proteina A, inhibina, trudnoći specifičnog beta 1 glikoproteina, itd.
U kojem period trudnoće se rade testovi na kromosomske anomalije?
Testovi probira se rade tijekom prvog i tijekom drugog tromjesečja trudnoće.
Dijagnostička točnost testova odabira tijekom prvog i drugog tromjesečja raznolika je, i često ovisna o iskustvu istraživača koji su proveli istraživanje.
Uglavnom postoji proporcionalni odnos između pouzdanosti otkrivanja (odnosno točno pozitivnih) i učestalosti lažno pozitivnih nalaza. Osim toga, jako je važno da se probir obavlja uspoređujući vrijednosti uzorka sa standardima zdrave populacije kojoj ispitanica pripada. Kao referentna vrijednost koja zadovoljava uvjete odabira obično se prihvaća mali udjel od 5% lažno pozitivnih i do sada najboljom se pokazala kombinacija trostrukog testa, s pouzdanošću otkrivanja od oko 60% aneuploidija. Uz povećanjem učestalosti lažno pozitivnih nalaza do 8-9%, pouzdanost točnog prepoznavanja aneuploidija porasla je na više od 65%-85%.
Neinvazivni genetski testovi
Izolacija fetalnih stanica iz majčine krvi – testovi tipa Qualified, Harmony, Nifty, Panorama...
Neinvazivni genetski probir fetusa treba zadovoljiti pet kriterija: dobivanje odgovarajućeg uzorka majčine krvi koji sadrži fetusne stanice, izolacija fetusnih stanica, genetska analiza izoliranih stanica, prihvaćanje kriterija za vrednovanje testa i razvoj kvalitetnih standardnih kontrola i usporedba s drugim neinvazivnim metodama probira.
Prisutnost fetalnih stanica u majčinoj krvi tijekom trudnoće je veoma dobro poznat. Volumen fetusne krvi mijenja se tijekom gestacije, ali način regulacije volumena i sastava fetusne krvi nije detaljno upoznat. Većina istraživača smatra kako je udio fetalnih stanica u majčinoj krvi reda veličine 1 prema 1 milijun u 1cm3 s velikim standardnim devijacijama i varijacijama zasnovanim na gestacijskoj dobi.
U fetalnoj krvi najzastupljenija je eritroidna linija koja je i primarni kandidat kod izolacije fetalnih stanica. Fetalna krv je uglavnom sastavljena od nukleiranih eritroblasta i drugih ranijih stadija eritroidnih stanica. Fetalne stanice se mogu razlikovati od većine majčinih stanica po veličini, konfiguraciji jezgre, hemoglobinskom tipu i površinskim biljezima. Potpuno odvajanje na osnovu morfoloških svojstava nije moguće jer odrasli također imaju fetusnim- nalik eritroidne stanice u malom postotku.
Premda eritroidne stanice imaju niz prednosti, i trofoblast može ponuditi jedinstvene biljege na površini stanice. Prisutnost trofoblastnih stanica u majčinoj cirkulaciji može se uglavnom objasniti kao rezultat invazivnog procesa tijekom placentacije. Zbog njihovog invazivnog potencijala, većina ovih stanica bit će inaktivirana u majčinom optoku.
Multinuklearne i enuklearne trofoblastne stanice nisu prikladne za genetsku dijagnozu, te se u tu svrhu mogu jedino koristiti mononuklearne stanice citotrofoblasta. Međutim, trofoblastni mozaicizam koji nije vezan uz fetus potencijalno je ograničenje u korištenju ovog tipa stanica.
Danas se koristi više tehnika izolacije određenog staničnog tipa. Protočna citometrija odvaja stanice na osnovu diferencijalnog obilježavanja stanične površine, te radi fluorescencijsku analizu pojedine stanice. Kod tehnike magnetskih mikrosfera stanična površina stanice obilježena je željeznim česticama konjugiranim s protutijelom koje odgovaraju na vanjsko magnetsko polje.
Tehnika imobiliziranih čvrstih nosača koristi kolone s reaktivnim skupinama na koje se hvata određeni tip stanica. Diferencijalni gradijenti su kontinuirani gradijenti specifične gustoće za stanice različite gustoće. Nagli razvoj tehnika molekularne biologije omogućio je daljnji razvoj ove metode.
Dijagnoza kromosomskih poremećaja ovom metodom zahtijeva upotrebu PCR I FISH tehnike upotrebom kromosomski - specifičnih DNA proba. Generalno vrlo su točne; do 95% , posebice u dijagnostici Sy Down, za druge kromosomopatije točnost je nešto niža. Kod suspektnog nalaza / test pokazuje povišeni rizik/dijagnozu je potrebno potvrditi na uzorku fetalnih stanica nekom od metoda invazivne dijagnostike: ranom amniocentezom /najčešće/biopsijom korion frondosuma /rjeđe/, kordocentezom /rijetko/.
Nakon pozitivnog biokemijskog probira ako test pokazuje povišeni rizik razmatra se provođenje amniocenteze ili nekog drugog oblika invazivne prenatalne dijagnostike vrši se kako bi se otkrio fetus s Down-ovim sindromom ili nekom drugom kromosomopatijom.
Većina žena s pozitivnim probirom imaju normalan kariotip ploda. Ti lažno pozitivni rezultati testa razlogom su ozbiljne zabrinutosti, jer najmanje 1% žena koje imaju amniocentezu i 1.4% žena koje imaju biopsiju koriona, pobacuje zbog zahvata i kada se obuhvaća samo 2 tjedna nakon zahvata.
Kada se uključe sve trudnoće izgubljene nakon zahvata, neovisno o razdoblju zahvat-poremetnja i nepovoljni ishod, ta se učestalost dodatno povećava na do 3%. Prema tome metoda odabira koja bi značajno smanjila broj lažno pozitivnih nalaza od neprocjenjive je koristi.
Shodno tome tijekom godine 2000. uvodi se takozvani integrirani test za koji se tvrdi kako smanjuje upravo učestalost lažno pozitivnih nalaza, a ne mijenja obuhvat prepoznatih bolesnih fetusa, a kasnije upravo testovi probira na fetalnom DNK izoliranom iz majčine krvi.
