Što je izvanmaternična trudnoća?
U 98% slučajeva oplođeno se jajašce implantira u jajovodu pa kada se govori o izvanmaterničnoj trudnoći praktički se misli na tubarnu trudnoću.
U jajovodu se zametak najčešće smjesti u ampuli (60%), potom u istmičnom dijelu (25%), potom u abdominalnom ušću i fimbrijama (13%) i rijetko u intersticijskom dijelu tube (2%). Osim u tubi jajašce se može implantirati u ovariju (0.8%), trbušnoj šupljini, u atretičnom rogu maternice i u cerviksu uterusa.
Učestalost izvanmaternične trudnoće?
U našim krajevima na 100 do 200 intrauterinih trudnoća pojavljuje se jedna izvanmaterična trudnoća. Posljednjih dvadesetak godina svugdje u svijetu povećana je učestalost izvanmaternične trudnoće, a to se pripisuje učestalijim upalama genitalnih organa u žena. Izvanmaternična trudnoća može nastati u bilo kojem dijelu generativne dobi žene, ali je ipak najčešća između 31 i 40 godine života.
U razvijenim zemljama izvanmaternična trudnoća drugi je po redu uzrok majčinom mortalitetu.
Uzrok izvanmaternične trudnoće
Svaka trudnoća započinje izvan maternice, jer se jajašce oplodi u ampularnom dijelu jajovoda. Jajašce se implantira tek kada se odbaci zona pellucida, a to se normalno zbiva tek kada jajašce dođe u materište. Ako je oplođeno jajašce zaustavljeno ili je usporen njegov transport kroz jajovod, onda se ono kada se otopi zona pellucida implantira na mjestu na kojem se nalazi. Dakle svi uzroci koji dovode do poremećenog transporta oplođenog jajašca kroz jajovod mogu biti uzroci izvanmaternične trudnoće.
Funkciju jajovoda najčešće poremeti upala koja dovodi do oštećenja muskulature i cilijarnog epitela jajovoda. Upala najčešće nastaje ascendentnim putem, a u mladih žena danas je često uzrokovana Chlamydijom trachomatis. Upala jajovoda ekstragenitalnog porijekla najčešće nastaje kod apendicitisa, pa je zato izvanmaternična trudnoća češća u desnom jajovodu.
Upala obično zahvati oba jajovoda, zbog toga je u žene koja je jednom zanijela izvanmaternične oko 40 puta veća mogućnost da opet zanese izvan maternice, nego u žene koja nikada nije imala izvanmaterničnu trudnoću. Antibiotici su također povećali učestalost izvanmaternične trudnoće jer se ranim liječenjem salpingitisa spriječi potpuna okluzija jajovoda i neplodnost, ali jajovod ostaje oštećen i djelimice prohodan pa je povećan rizik od tubarne trudnoće.
Rjeđi uzroci izvanmaternične trudnoće su tumor maternice ili jajnika koji dislociraju tubu ili anomalije razvoja jajovoda kao npr. divertikuli. U jednom dijelu bolesnica ne nađe se nikakvih makro niti mikroskopskih promjena na jajovodima pa se ne zna uzrok izvanmaternične trudnoće.
Koje su žene sklone izvanmaterničnim trudnoćama?
Od izvanmaternične trudnoće su ugrožene žene koje su već imale:
- ektopičnu trudnoću
- koje su preboljele upalu zdjeličnih organa
- koje su prethodno imale upalu u zdjelici
- koje su neplodne i koje imaju maternični uložak
Intrauterini uložak štiti od trudnoće u maternici, ali ne štiti od one izvan maternice, pa ako žena zanese, a ima maternični uložak tada na 20 do 30 intrauterinih trudnoća dolazi jedna izvanmaternična.
Ishod izvanmaterniče (tubarne) trudnoće
Tubarna trudnoća obično završava između 6 i 12 tjedna amenoreje kao tubarni abortus ili ruptura tube. Kakav će biti ishod tubarne trudnoće ovisi o tome u kojem se dijelu jajovoda smjestilo oplođeno jajašce. Ako se jajašce smjesti u ampularnom dijelu jajovoda završava tubarnim pobačajem, a ako se smjestilo u istmičnom dijelu jajovoda završava rupturom tube.
Tubarni abortus je izbacivanje zametka kroz abdominalno ušće jajovoda u peritonealnu šupljinu. To je gotovo u pravilu završetak trudnoće ako se jajašce smjestilo u ampularnom dijelu jajovoda. Kada jajašce ispuni i rastegne jajovod počinje krvarenje na mjestu implantacije. Ta krv djelimice odvoji jajašce od stijenke tube.
Krv i jajašce ispunjavaju prekomjerno rastegnuti jajovod pa je to praćeno bolovima. Kako se krv kroz abdominalno ušće jajovoda cijedi u trbušnu šupljinu česte su omaglice zbog nadražaja peritoneuma. Jajašce se obično ne odvoji odmah od tube nego se to zbiva postepeno, u etapama. Pri svakom odljuštenju ponavlja se krvarenje.
Ruptura tube ima puno dramatičniji tijek od tubarnog abortusa. Nastaje kada se jajašce smjesti u istmičnom dijelu jajovoda koji se zbog uskog lumena ne može rastegnuti kao ampularni dio. Trofoblast jajašca tu lako prodire kroz stijenku jajovoda i tom prilikom ošteti jednu ili više krvnih žila pa nastaje obilno krvarenje.
Ruptura tube obično nastaje spontano nakon 6-8 tjedana amenoreje, ali ju može ubrzati trauma, snošaj ili pregrub ginekološki pregled. Kod sumnje na izvanmaterničnu trudnoću ginekološki pregled mora biti pažljiv da ne bi došlo do rupture tube. Kod rupture tube krvarenje je toliko obilno da žena brzo umire ako se kirurški intervenira. Zbog toga izvanmaternična trudnoća spada u urgentna stanja u medicini.
Simptomi izvanmaternične trudnoće
Razlikujemo tihi subakutni tijek kod tubarnog abortusa i akutni, dramatični tijek kod rupture tube.
Kod subakutnog tijeka klasični simptomi izvanmaternične trudnoće su:
- amenoreja (izostanak mjesečnice)
- bol
- krvarenje
Bolesnice rijeko u anamnezi navode amenoreju jer se pojava sukrvice smatra menstruacijom, ali se pažljivim ispitivanjem može saznati da menstruacija kasni ili nije bila tako obilna kao obično. Bol se pojavljuje gotovo odmah po izostanku menstruacije.
Obično je lokalizirana na strani gdje je implantirano jajašce, a u početku nastaje zbog rastezanja jajovoda, a kasnije zbog krvarenja u trbušnu šupljinu i tada je praćena omaglicom i nesvjesticom. Krvarenje iz maternice pojavljuje se poslije boli i obično je oskudno kao sukrvica i može se zamijeniti sa zakašnjelom menstruacijom.
Karakteristično je da je trajno i da ne prestaje. Pri ginekološkom pregledu karakteristično je da bolesnica osjeti bol prilikom pomicanja cerviksa. Katkad se može napipati bolno zadebljanje na adneksima. Maternica je kod izvanmaternične trudnoće blago povećana i mekšana kao i kod rane intrauterine trudnoće. Pregled je obično otežan zbog boli.
Kod akutnog tijeka simptomi rupture tube su obično dramatični. Bolesnica obično osjeti naglu bol poput uboda nožem nakon kraće amenoreje. Obično odmah dolazi do akutnog abdominalnog krvarenja i hemoragičnog šoka. Bolesnica je blijeda, oznojena, puls je ubrzan, slabo punjen, a krvni tlak nizak.
Kad legne krv se bolesnici razlije po trbuhu , nadraži ošit i nervus frenikus pa bolesnica ima refleksu bol u ramenu i epigastriju. Ginekološkim pregledom nađe se izbočen stražnji svod rodnice koji može plavkasto prosijavati od nakupljene krvi, a pregled je i kod najblaže palpacije izrazito bolan. U takvim slučajevima samo hitna reanimacija i laparotomija spašavaju život.
Dijagnoza izvanmaternične trudnoće
U akutnim slučajevima sa simptomima intraabdominalnog krvarenja dijagnoza nije teška. Odmah u takvim slučajevima treba pristupiti reanimaciji i kod laparotomije odstraniti zahvaćeni jajovod i zaustaviti krvarenje. Kod subakutnog tijeka dijagnoza može biti teška.
Kod žene generativne dobi s bolovima u trbuhu treba uvijek misliti na izvanmaterničnu trudnoću. Sumnja na izvanmaterničnu trudnoću postavlja se na osnovi anamneze, a ginekološki pregled ima ograničenu vrijednost jer je osjetljivost i bol u maloj zdjelici zajednička i drugim bolestima u maloj zdjelici. Veliku pomoć u postavljaju dijagnoze izvanmaternične trudnoće ima određivanje humanog korionskog gonadotropina (beta hCG).
Vrijednosti beta hCG-a u izvanmaterničnoj trudnoći
Kod izvanmaternične trudnoće s napredovanjem trudnoće zametak obično nestaje, resorbira se i ostaje samo prazna gestacijska vreća koja stvara smanjenu količinu beta hCG-a. Normalna količina beta hCG-a jedino se stvara ako se u jajovodu nalazi živi embrij, a to je iznimno rijetko.
Kod normalne trudnoće u maternici beta hCG se udvostručuje svakih 48 sati, dok kod izvanmaternične trudnoće vrijednosti ostaju jednake, neznatno rastu ili čak padaju. Međutim i kod poremećene intrauterine trudnoće ( missed ab, blighted ovum) razina beta hCG-a je niska i nema progresivnog porasta.
Prema tome serijskim određivanjem beta hCG-a utvrđujemo radi li se o normalnoj ili poremećenoj trudnoće. Ultrazvuk nam pomaže u diferencijalnoj dijagnozi poremećene trudnoće odnosno pri određivanju radi li se o poremećenoj intra ili ekstrauterinoj trudnoći.
Kod normalne trudnoće gestacijska vreća vidi se u uterusu s 5 tjedana amenoreje ili pri vrijednostima beta hCG-a od 1000 IJ. Ako je uterus prazan, a beta hCG nizak i ne udvostručuje se, tada se najvjerojatnije radi o ektopičnoj trudnoći. Kiretažom se također može diferencirati intrauterina poremećena trudnoća od ekstrauterine trudnoće.
Ako se u kiretmanu histološki nađe korionsko tkivo to govori za intrauterinu trudnoću, a ako se nađe decidua nalaz je vrlo sumnjiv za ektopičnu trudnoću iako se nekad decidua može naći i kod inkompletnog pobačaja iz maternice. Izostanak decidue ne isključuje ektopičnu trudnoću. Nerijetko se endometrij kod ektopične trudnoće nađe i u fazi proliferacije ili sekrecije.
Liječenje izvanmaternične trudnoće
Čim se postavi sumnja na izvanmaterničnu trudnoću bolesnicu odmah treba uputiti u bolnicu. Ako je bolesnica u hemoragičnom šoku reanimira se infuzijom plazma ekspandera ili punom krvi. Pacijenticu odmah treba operirati i treba odstranjivanjem jajovoda u kojem se nalazi jajašce (salpingectomia) odmah zaustaviti krvarenje.
Ako se dijagnoza postavi rano, kada nema krvarenja u trbuh i pacijentica je u stabilnom hemodinamskom stanju radi se laparoskopija. Laparoskopom se može odstraniti jajovod bez otvaranja trbušne stijenke. Osim odstranjenja jajovoda - salpingektomije može se učiniti i salpingectomia kod koje se na mjestu implantacije zametka linearno incidira jajovod i kroz otvor odstrani zametak, a krvarenje zaustavlja mikro elektrodom.
Pri tome se otvor na jajovodu ostavi da sekundarno zacijeli. Ako se na jajovodu otvor zašije to je salpingectomia. Kod trudnoće u istmičnom dijelu jajovoda radi se segmentalna resekcija i anastomoza. Osim kirurškog načina liječenja danas se kod rane dijagnoze može primijeniti i konzervativno medikamentozno liječenje. Primjenjuje se metotreksat ili direktno pod kontrolom laparoskopa u trudnoću u jajovodu ili daje sistemski.
Nakon rane dijagnoze tubarne trudnoće i laparoskopskog operiranja nije povišen postotak ponovnih izvanmaterničnih trudnoća. 85% žena zanese potom normalno u maternici. Kada se dijagnoza postavi nakon krvarenja u trbuh oko trećina žena više nikada ne zanese, trećina žena ponovno zanese izvan maternice dok trećina žena normalno zanese u maternici i rodi.
Dakle osnovni preduvjet za konzervativno operiranje i zadržavanje neporemećene fertilne sposobnosti u žene je rana dijagnostika. Prošle godine u Klinici za ženske bolesti i porode sve izvanmaternične trudnoće zaprimljene u Kliniku riješene su laparoskopskim putem.
