Prijevremeno prsnuće vodenjaka u prijevremenih trudnoća – dijagnoza
Kada plodova voda otječe, a trudovi još nisu počeli, govorimo o prijevremenom prsnuću vodenjaka (RVP). Prema podacima iz literature, RVP se susreće u oko 25 % svih trudnoća, odnosno oko 2,5 % trudnoća prije navršenog 37. tjedna (PRVP). Učestalost RVP-a prema gestacijskoj dobi može se prikazati zvonolikom krivuljom s duljim lijevim krakom, tj. s pomakom i padajućom apsolutnom učestalošću prema kraćem trajanju trudnoće. PRVP nastupa najčešće između 34. i 36. tjedna.
Među prijevremenim porodima oko trećina počinje prijevremenim prsnućem vodenjaka. Za razliku od terminskih poroda, u kojih više od 90 % trudnica s RVP-om dobije trudove unutar 24 sata, u trudnoćama prije termina trudovi mogu izostati tjednima. Tada je postupak, s obzirom na niz komplikacija koje prate konzervativni pristup, uvijek dvojben, a ishod nepouzdan. Dosadašnja istraživanja, naime, pokazuju visok perinatalni mortalitet djece rođene iz trudnoća s PRVP-om: 100 ‰ do 32. tjedna i oko 20 ‰ nakon 32. tjedna. Naša iskustva potvrđuju naročit porast ugroženosti djece rođene pet ili više dana nakon PRVP-a. Stara, dakle, nedoumica u perinatologiji – roditi nezrelo novorođenče ili pokušati produljiti trudnoću uz rizik za dijete i majku – još nije riješena. PRVP bi bilo najbolje spriječiti, no to za sada ne uspijeva jer uzrok ove komplikacije nije poznat.
Koji je najčešći uzrok prijevremenog prsnuća vodenjaka?
Infekcija se najčešće spominje kao pokretač, no u nastanku ove komplikacije mogli bi sudjelovati i brojni drugi poremećaji. Najnovija istraživanja procesa aktivacije cervikalnog i decidualnog izvanstaničnog matriksa početkom poroda možda će omogućiti bolje razumijevanje uzroka PRVP-a i pravodobno uzročno liječenje. Za sada se postupak nastoji individualno optimizirati uz smanjenje rizika za majku i dijete.
Plodove ovoje grade amnion i višeslojni korion, između kojih se nalazi gusto vezivno tkivo građeno od obilja kolagena i malo elastina. Prehranjuju se difuzijom iz decidue. Epitel ovoja normalno se ljušti, ali se i neprekidno obnavlja. Napredovanjem trudnoće ovoji bliži vratu maternice sve su slabije prehranjeni, a mehanička veza između koriona i decidue slabi. Stvaranje donjeg segmenta maternice i promjene na njezinu vratu u terminu prate formiranje vodenjaka, koji je normalnog histološkog izgleda kada puca kod ušća otvorenog više od 4 cm uz normalan intrauterini tlak. Plodovi ovoji normalnog histološkog izgleda prsnut će prijevremeno samo uz višestruko povećan intrauterini tlak.
Ovoji koji prsnu prijevremeno, uz očuvan i zatvoren vrat maternice, degenerativno su promijenjeni – amnion je nekrotičan, korion razoren, a vitalna decidua izostaje. Značajno je, međutim, da te promjene ne prati povećan broj leukocita na mjestu razdora, pa je prirođena slabost ovoja i vezivnog tkiva općenito moguće objašnjenje ponavljanih PRVP-a u nekih trudnica. Elastičnost ovoja omogućuje prilagodbu rastu intrauterinog tlaka napredovanjem trudnoće. Ponavljano istezanje ili pritiskanje kod povišene maternične aktivnosti prije termina može stvoriti napuknuća, koja potom olakšavaju PRVP i pri minimalnom dodatnom rastezanju. Povišen intrauterini tlak i trajniji mehanički učinci mogu, dakle, uzrokovati prsnuće ovoja i bez prisutne infekcije.
Kako prepoznati trudnoću s rizikom za prijevremeno prsnuće vodenjaka?
Kako bi se smanjila učestalost ove poremećaja, vrlo je važno prepoznati trudnoće kod kojih je opasnost rupture vodenjaka veća nego u drugih trudnica. To su trudnoće koje su uslijedile nakon prethodnih pobačaja i prijevremenih poroda, kao i one kod kojih je tijekom trudnoće zamijećeno krvarenje; zatim trudnoće kod žena koje su imale prethodne operacije na maternici, koje nose blizance, puše ili imaju promijenjenu bakterijsku floru rodnice. Postoje i biokemijski biljezi koji se mogu određivati, no njihovo značenje i pouzdanost vrlo su dvojbeni.
Dijagnoza
Kod svake sumnje na prijevremeno prsnuće plodovih ovoja najvažnije je najprije obaviti klinički pregled trudnice u spekulima (porodničkim zrcalima) i izmjeriti FS – udaljenost fundusa maternice od simfize. Manifestno otjecanje plodove vode jasno će se vidjeti pregledom u spekulima, a kada nismo sigurni, trudnicu možemo zamoliti da neko vrijeme šeta ili leži na kompresi, koja će se kod manifestnog curenja plodove vode brzo smočiti. To je jednostavan test kompresom. Budući da se kod otjecanja plodove vode brzo smanjuje sadržaj maternice (plodove vode je do termina oko 1 litre), smanjit će se i FS-udaljenost. Primjerice, ako je na pregledu nekoliko dana ranije u trudnoći od 34 tjedna izmjerena FS-udaljenost od 33 cm, a sada mjerimo 30 cm, to je sumnjivo na ovu komplikaciju.
Na koncu, količinu plodove vode možemo grubo procijeniti i UZV-pretragom. Uvijek je sumnjivo kada plodove vode nema ili je njezina količina bitno manja od one procijenjene nekoliko dana ranije. Kao i uvijek, kod redovito nadziranih trudnica dijagnoza je lakša jer imamo ranije izmjerene referentne vrijednosti s kojima možemo usporediti nalaze pri nastupu komplikacija.
U situacijama kada pregledom u spekulima ne vidimo jasno istjecanje plodove vode, kompresa se nije očito smočila, a UZV-nalaz je dvojben, potrebno je koristiti osjetljivije metode. Najjednostavnija je sušenje ili „ferning“ vaginalnog iscjetka – mikroskopski pregled osušenog razmaza sadržaja iz rodnice. Mikroskopska slika osušenog razmaza iscjetka s primjesama plodove vode tipična je slika paprati, poznata svakom porodničaru. Suprotno tome, razmaz bez plodove vode ne daje takvu sliku i relativno se lako prepoznaje.
Uz to, može se odrediti pH iscjetka: pH plodove vode je alkalan, dok je vaginalni iscjedak zdrave trudnice kiseo, što se lakmus-papirom ili drugim indikatorima jasno otkriva. U Klinici u Petrovoj godinama se provodi i tzv. Kitrichov test, pri kojem citolozi u iscjetku traže elemente plodove kože, koji inače nisu prisutni u rodnici bez plodove vode. Test je to pouzdaniji što je trudnoća starija jer deskvamacija kože ploda ne započinje rano.
U još uvijek dvojbenim situacijama može se učiniti i određivanje drugih parametara prisutnih isključivo u plodovoj vodi, a ne u rodnici, primjerice alfa-fetoproteina ili prolaktina. U novije vrijeme dostupne su vrlo osjetljive imunokromatografske metode, katkad i preosjetljive, s nažalost velikim brojem lažno pozitivnih nalaza.
Nekada su se koristile metode intraamnijske instilacije određenih boja koje su se, u slučaju otjecanja plodove vode, brzo pojavljivale u rodnici i na predlošku, dok u suprotnom nisu bile vidljive. Danas se ove metode više ne primjenjuju.
Sve navedene metode imaju određeni stupanj lažno pozitivnih i lažno negativnih nalaza, pa je u sumnjivim slučajevima najrazumnije trudnicu hospitalizirati i ponavljanim pretragama procijeniti otječe li plodova voda ili ne.
Postupak
Nakon potvrde dijagnoze potrebno je procijeniti gestacijsku dob, težinu i zrelost djeteta te utvrditi moguće komplikacije. Premda ne postoji jedinstveni protokol, većina porodničara slaže se da kod trudnoća mlađih od 24 tjedna, uz prisutne kontrakcije, infekciju, krvarenje ili na izričitu želju roditelja, trudnoću treba dovršiti.
Ako nema infekcije, krvarenja ili znakova distresa, može se pričekati uz transport trudnice u tercijarnu ustanovu i često praćenje stanja majke i djeteta. Otvoreno je pitanje svrsishodnosti tokolize te preventivnog davanja antibiotika i kortikosteroida. Isti konzervativni postupak preporučuje se i kod trudnoća od 24. do 32. tjedna ako nema kontrakcija, infekcije ili distresa.
Kod infekcije ili distresa trudnoću valja odmah dovršiti i u gestacijskoj dobi od 24. do 32. tjedna. Trudnoće starije od 32., odnosno 34. tjedna, uz dokazanu zrelost djetetovih pluća, treba dovršiti bez odgađanja poroda, čak i kada nema znakova ugroze majke ili djeteta niti jasno započetog poroda. Odluka o načinu dovršenja trudnoće donosi se sukladno opstetričkim pravilima.
