Što je prenesena trudnoća?
Prenošena je trudnoća ona trudnoća koja traje 42 puna tjedna gestacije, računajući od prvog dana posljednje redovite menstruacije ili dulje, odnosno 294 dana ili dulje od posljednje redovite menstruacije, odnosno dulje od 40 tjedana od posljednje ovulacije. To je pravo prenošenje, a dijete iz biološki prenesene trudnoće po definiciji ima kliničke znakove «prezrelosti» i rađa se s rizikom perinatalnih komplikacija.
Na sreću, samo je manji dio trudnoća koje traju dulje od 42 tjedna ili 294 dana zaista preneseno. Najčešće se radi o pogreškama u točnoj ocjeni trajanja trudnoće zbog neredovitih menstruacija ili poremetnji ovulacije. To su lažna prenošenja, a djeca koja se rađaju iz lažno prenesenih trudnoća nemaju povišen rizik perinatalnih komplikacija.
Kako se računa trajanje prenesene trudnoće?
Trajanje trudnoće računa se, naime, najčešće menstruacijskom dobi. Definicija po kojoj je prenesena ona trudnoća koja traje 42 tjedna ili dulje od prvog dana posljednje menstruacije podrazumijeva tako da je 14 dana nakon posljednje menstruacije uslijedila ovulacija i nakon nje trudnoća. Međutim, varijacije trajanja menstruacijskog ciklusa vrlo su česte i u posve zdravih žena, nerijetko zbog poremetnji ovulacija; one ne moraju nastupiti uvijek istog dana u ciklusu.
Oko 70% trudnoća koje po menstruacijskoj dobi traju dulje od punih 42 tjedna nisu tako prava prenošenja već su posljedica zakašnjelih ovulacija. Jednako tako, u nekih žena ovulacija nastupa prije 14. dana ciklusa, pa se u njih 40 postkoncepcijskih tjedana može dosegnuti i prije no što nastupi 42 tjedna menstruacijske dobi. Dakle, mali je broj, oko trećina od ukupno 10% trudnoća koje traju dulje od punih 42 tjedna menstruacijske dobi, zaista biološki produljenih, odnosno, neke su trudnoće biološki produljene i onda kada traju samo 41 tjedan. Kako nema mogućnosti točne procjene biološkog trajanja trudnoće, sve se trudnoće za koje se nađu da traju 42 tjedna ili dulje, smatraju prenesenim, premda je mali broj djece koja se rađaju iz njih zaista prezrelih. Zbog porasta rizika za djecu koja se rađaju prezrela, svaku trudnoću koja traje 42 tjedna i dulje valja nadzirati s punom pažnjom i smatrati je visoko rizičnom.
Učestalost trudnoća koje su prešle rok rađanja različita je, ovisno o paritetu populacije, proporciji izbornih carskih rezova, proporciji prijevremenih poroda, učestalosti indukcija poroda, poremetnjama trudnoće itd. Procjenjuje se kako oko 10% (4-14%) trudnoća traju dulje od 42 puna menstruacijska tjedna. Najmanje je prenesenih trudnoća u sredinama u kojima se menstruacijska dob korigira ultrazvučnom procjenom trajanja trudnoće, puno ih je više tamo gdje se trajanje trudnoće računa samo prema posljednjoj menstruaciji ili prema kliničkom nalazu trudnoće, a posebno često gdje se kao parametar rabi samo prvi pokreti djeteta. Prava, biološka prenošenja, u koliko nisu posljedica malformacija djeteta (anencefalije), vjerojatno su genetski predodređena. Ako je majka prenosila, njena će kći prenositi značajno češće, a žena koja je jednom prenijela, dva ili tri puta češće prenijet će ponovno u idućoj trudnoći.
Koje su opasnosti za dijete i majku kod prenesene trudnoće?
Opasnosti za dijete iz prenesenih trudnoća brojna su, premda su izvješća iz literature jako različita. Perinatalni mortalitet prenesene djece 1,5 do 2,9 puta je viši no djece rođene točno u terminu (podaci za Švedsku). Engleski autori nalaze da je, kad trudnoća traje dulje od 42 tjedna, perinatalni mortalitet dvostruko viši, kada traje 43 tjedna 4 puta je viši, kad traje 44 tjedna 5-7 puta je viši no u ročnih trudnoća.
Dijete je ugroženo asfiksijom, infekcijom, nerijetko teži 4500 grama ili više (3-10 puta češće no ročna djeca). U 20-40% trudnoća, djeca iz prenesenih trudnoća imaju znakove dismaturitet, identična su djeci koja su rođena nakon intrauterine restrikcije rasta zbog nedostatne djelotvornosti posteljice. Posebno opasno je razdoblje poroda i ranog neonatalnog razdoblja; asfiksija u porodu često nastupa iznenada, opasan je sindrom aspiracije mekonija, česti su znakovi neuroloških poremetnji, posebice konvulzije.
Porodi prenesenih trudnoća nerijetko su produljeni, zbog fetalne makrosomije povišena je učestalost ozljeda mekih tkiva, carski rez dvostruko je češći, a zbog toga i komplikacije operacijski dovršenih trudnoća; najopasnije su tromboembolije.
Sindrom prezrelog novorođenčeta
Godine 1954. Clifford je, prateći skupinu trudnoća koje su nastavljene nakon termina, opisao 37 novorođenčadi tipičnog izgleda i neonatalnog tijeka. Dijete je dugo i mršavo, naborane, staračke kože, zabrinutog izgleda, nemirno, otvorenih očiju, dugih noktiju, koža mu se ljušti, posebice na tabanima i dlanovima. Najčešće nije pothranjeno po definiciji, a njegova je težina iznad 10. te percentile za dob trudnoće, ali njegov izgled svjedoči o pothranjivanju koje je vjerojatno nastupilo tek koncem trudnoće.
Najveći broj djece iz Cliffordove skupine umrla su u neonatalnoj dobi ili su preživjeli s teškim neurološkim poremetnjama. Prenošenja je podijelio u stupnjeve: kod prvog stupnja koža je čista, kod drugog zamrljana mekonijem, kod trećeg prljavo žuta. Sindrom prezrelog novorođenčeta kasnije je nađen u oko 10% djece rođene između 41. i 43. tjedna trudnoće i u trećine djece rođene nakon 43. tjedna trudnoće. Oligohidramnion (premala količina plodne vode) jako povećava vjerojatnost rađanja prezrelog novorođenčeta; u trudnoća gestacije 42. tjedna i više oligohidramnion točno predviđa 88% djece sa sindromom prezrelosti.
Svojstvo posteljice nakon 36. tjedna trudnoće
Godinama se naučavalo kako posteljica nakon 36. tjedna trudnoće počinje pokazivati znakove popuštanja djelotvornosti, pa se vjerovalo kako je sindrom prezrelog, pothranjenog novorođenčeta posljedica posteljične nedjelotvornosti u prenesenih trudnoća. Patološko-histološki znakovi popuštanja djelotvornosti posteljice konzistentni i tipični za prenošenje ipak nikad nisu nadjeni. Međutim, nedavno je nađena pojačana apoptoza u posteljica prenesenih trudnoća, kao i povišene i rastuće vrijednosti eritropoetina u krvi pupčane arterije u djece iz prenesenih trudnoća.
Pravo značenje ovih nalaza nije još jasno, jer su sva djeca iz navedenih istraživanja, i pored opisanih promjena posteljice i pored narastajućih vrijednosti eritropoetina rođena uredno, vaginalno, bez ikakovih poremetnji tijeka poroda, urednih Apgar zbrojeva, plodova voda u svih je bila čista, a neonatalni tijek uredan. Pored toga, popuštanje djelotvornosti posteljice ne može biti vodeća osobitost prenesenih trudnoća, jer je dobro poznato kako fetusi nastavljaju rast do 42. tjedna, a makrosomija je to češća što trudnoća dulje traje. Najčešće su komplikacije koje se pripisuju prenošenju zapravo posljedica kompresije pupkovine zbog redukcije količine plodove.
Postupak ovisi o:
- pravilnoj procjeni trajanja trudnoće
- rezultatima nadzora stanja djeteta
- procijenjenoj zrelosti vrata maternice
Opasnost za dijete u prenesenoj trudnoći
Točna dijagnoza stupnja ugroženosti djeteta i točna ocjena kako postupiti ovisi o preciznom poznavanju gestacijske dobi. U žena s pravilnim, redovitim ciklusima to obično nije problem, a dvojbi o pravom trajanju trudnoće najčešće nema. Međutim, kako je menstruacijski ciklus nerijetko nedovoljno pravilan, a precizno je datiranje ovulacije iz koje je uslijedila trudnoća gotovo nemoguće, precizan podatak o trajanju trudnoće daje jedino ultrazvučna biometrija tijekom prvih tjedana trudnoće. To potvrđuje koliko je važno nadzor trudnoće započeti rano.
Zanimljivo je kako u SAD-u još nije prihvaćena preporuka o ranoj ultrazvučnoj biometriji kao postupku koji je neophodan za smanjenje rizika pogrešne procjene prenošenja . U dvojbenih situacija, posebice u trudnoća koje su blizu terminu, točnu orijentaciju o približnom trajanju trudnoće daje amnioskopija, jednostavna, prilično zaboravljena i u svijetu gotovo napuštena metoda koja se, međutim, svakodnevno potvrđuje vrlo korisnom. To je metoda direktnog promatranja i pregledavanja izgleda i količine plodove vode i predležeće česti fetusa kroz poseban tubus obasjan izvorom hladnog svjetla.
Amnioskopija pomaže procjeni stanja djeteta kod sumnje na prenošenje i već je godinama nezaobilazna metoda nadzora trudnoća sa sumnjom prenošenja u Klinici za ženske bolesti Zagrebu. Još od ranih radova E. Salinga prvenstvena indikacija za uporabu amnioskopije upravo je sumnja na prenošenje ili preeklampsiju. Još točniju procjenu trajanja trudnoće, zrelosti i ev. ugroženosti djeteta daje biokemijski i citološki pregled plodove vode aspirirane amniocentezom. Više od 30% lipidnih stanica, niske vrijednosti glukoze (manje od 20 mg/dl) i porasle vrijednosti kreatinina (iznad 20 mg%) susreću se u ročnih trudnoća), 60- 90% ili više lipidnih stanica i gotovo nemjerljive vrijednosti glukoze u plodovoj vodi kod prenošenja. Vrijednosti glukoze, kreatinina i lipidnih stanica olakšavanju odjeljivanje prave od lažne prenesenosti i jako olakšavaju svakodnevni rad. Zrelosti parametara plućnog profila pokazuju pak stupanj zrelosti fetalnih pluća, ali ne olakšavaju razlikovanje prave od lažne prenesenosti.
Sumnja na prenošenje prihvaćena je indikacija za nadzor stanja djeteta premda prospektivne studije nisu objektivno potvrdile vrijednost ove preporuke. Nadzor se obično sastoji od kardiotokografije, testa opterećenja, biofizikalnog profila, procjene količine plodove vode ili kombinacije metoda, a nema dokaza kako je jedna od metoda bitno pouzdanija od druge. Prema Američkom udruženju ginekologa i opstetričara (ACOG-u) nadzor valja započeti s 42 tjedna amenoreje, no nema preporuka koliko je često potrebno testiranje ponavljati. Većina istraživača preporučit će testiranje dva puta tjedno, uz opasku kako doplerske metode nemaju vrijednosti za nadzor prenesenog djeteta i nisu opravdane uz indikaciju prenošenja.
Induciranje poroda kod prenesene trudnoće
Porod valja planirati onda kada se procijeni kako će rizik biti rođen manji od rizika daljnjeg zadržavanja u maternici. U trudnoćama koje se smatraju rizičnim nema potrebe trudnoću nastavljati nakon navršenih 39. tjedana trudnoće, pod uvjetom da je gestacijska dob pouzdano procijenjena. Jednako tako u koliko se ustanovi manjak plodove vode ili promjena u stanju djeteta, odnosno u koliko rezultati testiranja stanja djeteta više ne jamče normalnu oksigenaciju, trudnoću valja završiti. Uz oligohidramnion može nastupiti kompresija pupkovine, a manjak plodove vode najraniji je znak popuštanja funkcije posteljice. Može nastati akutno, tijekom manje od 48 sati.
Što je najbolje učiniti u trudnoćama koje se smatraju nisko rizičnim, a termin je prošao i nastupi realna opasnost od prenošenja?
To nije sasvim razjašnjeno. Postoje dva moguća izbora: inducirati porod, kao što to u trudnoćama sigurne amenoreje preporučuju američki autori ili čekati na njegov spontani početak uz redoviti nadzor stanja djeteta. Stupanj procijenjene zrelosti vrata maternice nerijetko je odlučujući činitelj.
Ako je vrat maternice klinički zreo, indukcija se smatra opravdanom. Osim u prvorotkinja u kojih je precizna ocjena zrelosti vrata maternice uvijek u određenoj mjeri nepouzdana, u ostalih, nema dokaza kako inducirane porode poremetnje prate češće no porode koji su započeli spontano.
U koliko je vrat maternice nezreo, indukcija poroda oksitocinom završit će dvostruko češćim neuspjehom, od konzervativnog postupka, čekanja spontanog početka poroda uz nadzor stanja djeteta. U takvih je žena neophodno poduzeti neki od postupaka kojima se potiče sazrijevanje vrata maternice. Premda ima studija koje ne nalaze prednosti vaginalne ili intracervikalne aplikacije prostaglandina E2 (PGE2) u usporedbi s placebom ili Foleyevim kateterom, preporuka američkog udruženja ginekologa i opstetričara (ACOG-a) je svakako rabiti PGE2 gel u svim slučajevima kada porod u prenesene trudnoće želimo inducirati, a vrat maternice nije zreo.
