Normalna stolica dojenčeta
Za bolje razumijevanje samog problema zatvora u dojenčeta bitno je znati koja je normalna frekvencija i konzistencija stolice za pojedina dobna razdoblja. Prva stolica po rođenju očekuje se unutar 24 sata, a izostajanje se uvijek razmatra jer može ukazivati na probleme u prohodnosti probavnog trakta. Tijekom ranog djetinjstva prosječni broj stolica u danu je veći nego kasnije, da bi tek iza 3- 4. godine ustalio. Tako novorođenče ima najveći broj stolica (u prvom tjednu u prosjeku 4), što se kasnije kroz dojenaštvo postupno smanjuje.
Krajem prve godine dijete prosječno ima 1 do 2 stolice dnevno, ali normalno može imati i veći broj (uz uvjet da je napredak na tjelesnoj masi uredan i nema drugih tegoba), kao i stolicu svaki drugi dan. Učestalost ovisi o fiziologiji samog probavnog trakta djeteta, ali i onom što dijete jede. Za dobru regulaciju bitna je i uredna konzistencija stolice, za koju očekujemo da nije tvrda, u kuglicama, niti glinasta. Iako je boja stolice najčešće zlatno žuta do smeđa, ona nekada može biti i zelenkaste nijanse, pogotovo kod djece na adaptiranom mlijeku. Razlike u boji nisu važne, a patologijom se jedino smatra ako je stolica siva (bez pigmenta) ili crna, dok sve ostale varijante boje nemaju značenje.
Važno je naglasiti kako najveće prirodne varijacije u broju i izgledu stolica imaju djeca kada su isključivo na prehrani majčinim mlijekom. Tada stolica može biti uz svaki podoj, ali se tolerira i izostanak stolice kroz više dana (čak do 2 tjedna), naravno ako dijete nema nikakve druge simptome. Objašnjenje za to je dobra probavljivost majčinog mlijeka. Naime, neka dojenčad, budući da sve iz majčinog mlijeka apsorbiraju, nemaju ostataka koji bi formirali stolicu. Takvo izostajanje stolice ne ometa dijete u razvoju i ne smatra se zatvorom.
Istaknula bih još jednu funkcijsku pojavu vezanu za stolicu koja se ponekad javlja u dojenčadi u prvih 6, a nekad čak i do 9 mjeseci. To je infantilna dishezija koju karakterizira ponavljanje epizoda naprezanja i tiskanja, trajanja 10-tak minuta, nekad i više, kao priprema za stolicu. No, kada stolica konačno uslijedi ona je potpuno normalne tvrdoće i izgleda. Smatra se kako je razlog tome neusklađenost relaksacije mišića zdjeličnog poda s podizanja tlaka u trbušnoj šupljini, kod pripreme za defekaciju. To stanje također se ne smatra zatvorom, niti patologijom i spontano prolazi.
Kada dojenče zaista ima zatvor?
Opstipacija ili zatvor podrazumijeva neredovitu i/ili otežanu i bolnu defekaciju tvrde ili prevoluminozne stolice. Taj problem ili popratne tegobe (bol u trbuhu i naprezanje, krv kod defekacije, smanjenje obroka) razlog su zbog kojih se roditelji dojenčeta često upućuju liječniku. Smatra se da oko 3% dojenčadi barem jednom iskusi zatvor; rjeđe su to djeca koja su na prehrani majčinim mlijekom (oko 1%), u odnosu na dojenčad hranjenu adaptiranim mlijekom (9%). Naime, majčino mlijeko ima povoljniji sastav proteina, lipida, a također humane prebiotike što sve zajedno smanjuje rizik za tvrdu stolicu.
Kod dojenčeta sa zatvorom, osnovno je razlučiti radi li se o funkcijskom ili organskom problemu. Funkcijski poremećaj znači da u podlozi nema bolesti. Povod za nastanak funkcijske opstipacije obično je bol prilikom obavljanja nužde, ako se stolica stvrdnula. U dojenčadi to se najčešće desi kod uvođenja dohrane, pogotovo ako se pretjerano koriste namirnice poput mrkve, banane, riže ili se stolica stvrdne nakon infekta uslijed slabije hidracije.
Manevar zadržavanja stolice
Defekaciju tvrde stolice dijete doživi kao traumatski doživljaj i nakon toga obično krene refleksno stiskati čmar kod svakog nagona kako bi izbjeglo ponovni osjećaj neugode. Na taj način pokreće se „manevar zadržavanja stolice“ kojeg često roditelji nisu svjesni. Stolica dakle ne izlazi kada bi trebala, gomila se, stvrdnjava se uslijed stajanja, a kada konačno ipak izađe ponovno je neugodna. Tako se pokrene začarani krug koji je nekada teško prekinuti.
Puno rjeđe imamo organske uzroke koji predstavljaju patološko stanje što može ugroziti zdravlje dojenčeta, a bez prepoznavanja i otklanjanja takvog uzroka zatvor se ne može riješiti. Najčešće su to anomalije probavnog trakta, manjak živčanih stanica završnog debelog crijeva, hormonski ili metabolički poremećaji, alergije. Na to nas uvijek upućuju takozvani "upozoravajući znaci" i tada je nužna dijagnostička obrada.
Najvažniji su rani nastanak tegoba (prva 3 mjeseca života), slabo napredovanje na tjelesnoj masi (težini), povraćanje, povišena temperatura ili čak povremeni proljevi koji prate neredovitu stolicu, značajna napuhnutost trbuha, promjene na donjem dijelu leđa gdje se nalazi živčana regija za kontrolu stolice (udubina, rupica, kožni privjesak, kosa brazda), slabost mišića, izostanak refleksa na nogama, anomalije izgleda i smještaja čmara itd. Stoga se kod dojenčeta, pogotovo ako se zatvor dogodi u prvim mjesecima života preporučuje svakako konzultirati pedijatra koji će uzeti anamnezu i učiniti kompletan pregled uključujući i digitorektalni (pregled prstom izlaznog dijela debelog crijeva) kako bi donio procjenu stanja i mogućih uzroka.
Kako riješiti funkcijsku opstipaciju u dojenčeta?
Ako je problem tek počeo, roditelji mogu pokušati presložiti prehranu. Ako se radi o djetetu koje je na formuli preporučuje se izabrati takvu koja je namijenjena upravo protiv tvrde stolice. Kod djece koja jedu dohranu ima smisla pojačati povrće i voće, pogotovo koje sadrži sorbitol (kruške, šljive, marelice..) što povoljno djeluje na izlučivanje stolice, a smanjiti hranu tipa riže, namirnica s bijelim brašnom, banana koji pojačavaju tvrdoću stolice.
Protivno mišljenju većine, tekućina kod djece nije problem, jer je djeca obično piju dovoljno (prema osjećaju žeđi). Velike količine tekućine neće dodatno omekšati stolicu, jer će je crijevo apsorbirati ako dijete stišće čmar. Naravno dojenčetu treba nuditi tekućinu, ali ne forsirati više nego što želi. Ako je problem uzao maha, prehrana neće biti dovoljna da se stolica regulira, kao niti probiotici koji se ponekad daju.
Stolica se može isprovocirati i postići privremeno olakšanje glicerinskim čepićem ili mikro klizmama, no ako postoji „manevar zadržavanja“ problem će se nastaviti. Stoga ne treba previše čekati, već potražiti pomoć liječnika, čija je uloga kao prvo educirati roditelje, tj. objasniti mehanizam nastanka funkcijske opstipacije i princip liječenja.
Liječenje se sastoji u tome da se stolica omekša kroz dulje vrijeme, toliko da dijete izgubi osjećaj nelagode kod defekacije i prestane blokirati izlaz stolice. To se postiže primjenom takozvanih omekšivača stolice. Oni neće „ulijeniti“ crijevo, budući da osmozom samo navlače vodu i drže mekanom stolicu, a pritom ne djeluju na samo crijevo. Stoga je strah od navikavanja sasvim neopravdan.
U dojenačkoj dobi najčešće se primjenjuje laktuloza, a iza 6. mjeseca može se primijeniti i polietilenglikol (makrogol). Količinu i duljinu primjene treba odrediti pedijatar. Duljina primjene obično ovisi o tome koliko brzo dijete prestane zadržavati i uspostavi ponovno normalni ritam stolice.
