Ukoliko nije došlo do trudnoće tijekom jedne godine pokušavanja (za žene iznad 35 godine već nakon 6 mjeseci redovitih nezaštićenih odnosa) par će se uputiti kod subspecijalista humane reprodukcije.
Nakon razgovora o mogućim uzrocima neplodnosti te o reproduktivnom potencijalu, slijedi obrada neplodnog para i pretrage koje je potrebno obaviti ako ne dolazi do začeća. Izbor metode medicinski potpomognute oplodnje ne ovisi samo o rezultatima obrade, već i o drugim faktorima, od kojih su najvažniji dob žene te duljina ekspozicije (trajanje neplodnosti).
Za postupak medicinski potpomognute oplodnje (MPO) potrebna je sljedeća dokumentacija (prema Zakonu o medicinski pomognutoj oplodnji iz srpnja 2012., NN 86/2012) koja uključuje:
- kopije osobnih iskaznica (ili drugi identifikacijski dokument);
- vjenčani list, a za nevjenčane parove izjavu o izvanbračnoj zajednici i priznavanju očinstva;
- markere na zarazne bolesti (HIV, hepatitis B i C, sifilis);
- krvnu grupu te Rh faktor za ženu.
Metode medicinski potpomognute oplodnje
Metode medicinski potpomognute oplodnje su inseminacija (AIH/IUI) te izvantjelesna oplodnja (IVF i ICSI). Cilj je ostvariti trudnoću jednostavnijim postupcima.
Najjednostavnija metoda medicinski potpomognute oplodnje je inseminacija. Prije inseminacije nužno je provjeriti prohodnost jajovoda. Prohodnost jajovoda se uglavnom provjerava ultrazvučno (sonoHSG). Ispitivanje prohodnosti jajovoda provodi se u prvoj fazi ciklusa (nakon menstruacije, a prije ovulacije), a prije pretrage potrebno je učiniti cervikalne briseve. Osim prohodnih jajovoda, za inseminaciju je potreban i uredan ili suboptimalan nalaz spermiograma (idealno barem 5 milijuna pokretnih spermija nakon obrade).
Najčešće indikacije za inseminaciju su anovulacije (često kod sindroma policističnih jajnika), blagi muški faktor, idiopatska neplodnost (neplodnost nepoznatog uzroka), cervikalni faktor, blaga endometrioza, erektilna disfunkcija. Uspješnost inseminacije je oko 10-15% po pokušaju, a ne prelazi 20%. Prednost inseminacije pred drugim metodama medicinski potpomognute oplodnje je jednostavnost i neinvazivnost, ali glavni nedostatak je niska uspješnost. Zbog niske uspješnosti inseminacije, kod nekih parova će se, unatoč zadovoljavajućih nalaza za inseminaciju, odmah započeti s kompliciranijim metodama MPO, odnosno izvantjelesnom oplodnjom. To su uglavnom parovi s duljim trajanjem neplodnosti i žene iznad 38 godina života.
Inseminacija se radi u prirodnom ciklusu (bez lijekova), u modificiranom prirodnom ciklusu (s injekcijom hCG-a, tzv. „štopericom“) ili u stimuliranom ciklusu. Za stimulaciju ovulacije obično se koriste tablete letrozola ili klomifena, a ponekad injekcije gonadotropina u niskim dozama. Prva ultrazvučna folikulometrija planira se oko 8. dana ciklusa, a nakon toga najčešće svaka 2 dana, sve dok vodeći folikul ne postigne veličinu oko 18 mm. Tada se ordinira tzv „štoperica“, a za 2 dana nakon injekcije izvodi se postupak inseminacije. Na dan inseminacije partner daje uzorak sjemena (potrebna je apstinencija 2-5 dana) koji se obradi u laboratoriju za humanu reprodukciju, tako da se izdvoje pokretni spermiji.
Postupak obrade sjemena traje oko 30-60 minuta, nakon čega se obrađeno sjeme pomoću katetera injicira u maternicu. Postupak inseminacije je bezbolan. Prema nekim studijama, ležanje 15ak minuta nakon inseminacije može povećati stopu trudnoća. Ukoliko je inseminacija rađena u stimuliranom ciklusu, večer nakon inseminacije započne se primjena progesterona za potporu žutom tijelu. U prirodnom ciklusu se uglavnom ne propisuje terapija. Test na trudnoću preporuča se 2 tjedna nakon inseminacije.
Ukoliko je pozitivan, pacijentica će učiniti beta hCG iz krvi. Nalaz se ponavlja za 2 dana i kod urednog porasta, planira se ultrazvuk oko 2 tjedna nakon pozitivnog testa. Na tom ultrazvuku, kod urednih trudnoća, mogu se već vidjeti otkucaji srca embrija. Ukoliko nije došlo do trudnoće, postupak inseminacije se može ponoviti u prvom sljedećem ciklusu. Kumulativna stopa uspješnosti inseminacije u 6 ciklusa iznosi do 50%. Međutim, najčešće se već nakon 3-4 neuspješne inseminacije, odlučujemo za uspješniju metodu medicinski potpomognute oplodnje – izvantjelesnu oplodnju.
Izvantjelesna oplodnja
Izvantjelesna oplodnja (često se među laicima naziva i „umjetna“ oplodnja, iako nema ničeg umjetnog u postupku oplodnje) nije samo terapijski postupak za liječenje neplodnosti, već je i dijagnostička metoda jer ćemo tijekom postupka dobiti informaciju o broju i kvaliteti jajnih stanica, postotku oplodnje te kvaliteti nastalih zametaka. Uspješnost izvantjelesne oplodnje iznosi u prosjeku oko 30-40% po pokušaju. Za izvantjelesnu oplodnju se odlučujemo kod neprohodnih jajovoda, teške endometrioze, idiopatske neplodnosti, slabe kvalitete sjemena (nedostatne za inseminaciju), kod žena iznad 38-40 godina, kombinacije navedenih uzroka neplodnosti te nakon nekoliko neuspješnih pokušaja inseminacije. Izvantjelesna oplodnja se može raditi u prirodnom ciklusu, u blago stimuliranom ciklusu te nakon standardne (pune) stimulacije.
Kako bi se povećala uspješnost postupka, izvantjelesnu oplodnju najčešće radimo u stimuliranom ciklusu. Standardna stimulacija danas se uglavnom odnosi na tzv. antagonistički protokol. Sa stimulacijom se najčešće započne 2. ili 3. dan ciklusa. Prije početka terapija često se preporuča učiniti „nulti“ ultrazvuk. Nulti ultrazvuk se radi nekoliko dana prije očekivane mjesečnice, ili najkasnije 2. ili 3.dc, odnosno prije početka terapije. Alternativa nultom ultrazvuku je vađenje hormona estradiola iz krvi i to 2. ili 3. dc. Ukoliko su nalazi zadovoljavajući (nulti ultrazvuk i/ili estradiol), pacijentica započne terapiju injekcijama gonadotropina koji potiču rast folikula. Injekcije se apliciraju potkožno, jednom dnevno (najčešće u područje donjeg dijela trbuha).
Prva ultrazvučna folikulometrija zakazuje se za 5. ili 6.dc. kada se, ovisno o veličini folikula, određuje početak terapije injekcijama antagonista, a koje sprečavaju prijevremeno pucanje folikula. Prema tome, u standardnom antagonističkom protokolu, tijekom 3-5 dana potrebne su 2 injekcije dnevno. Slijedeća folikulometrija obično se zakazuje za 2-3 dana, a ultrazvučni nadzor (folikulometrija) je potreban dok najveći folikuli ne dosegnu veličinu oko 18 mm. Tada se završava s injekcijama gonadotropina i antagonista, a slijedi zadnja injekcija u postupku tzv.“štoperica“ (najčešće injekcija hCG-a) koja potiče konačno sazrijevanje jajnih stanica.
Zakazuje se termin za aspiraciju jajnih stanica (punkciju), 35-36 sati nakon štoperice. Aspiracija je prikupljanje jajnih stanica. To je invazivni postupak kod kojeg se, pod kontrolom ultrazvuka, iglom prazni sadržaj folikula. Postupak se izvodi kroz rodnicu, a pacijentica je ili u kratkotrajnoj iv. anesteziji ili je budna, ali uz injekciju lijekova protiv bolova. Ponekad se aspiracija radi bez anestezije ili analgezije, uglavnom u prirodnim ciklusima kada se punktira samo jedan folikul. Aspirat (sadržaj folikula) se odmah nakon aspiracije pregledava u laboratoriju za humanu reprodukciju. Čim se potvrdi da su dobivene jajne stanice, partner se uvodi u prostoriju za davanje uzorka sjemena. Nakon aspiracije jajnih stanica pacijentica se nadzire 2 sata te se otpušta kući. Na dan aspiracije preporuča se cjelodnevno mirovanje. Navečer, na dan aspiracije, pacijentica započne s terapijom progesteronom (zbog jednostavnosti, obično vaginalna primjena, 3 puta dnevno).
Najčešće se koriste 2 metode izvantjelesne oplodnje, jednostavnija - IVF (in vitro fertilizacija) i kompliciranija – ICSI (intracitoplazmatska injekcija spermija).
Kod IVF-a se dobivene jajne stanice pomiješaju s prethodno obrađenim sjemenom u kojem su ostali samo pokretni spermiji. ICSI je sofisticiranija metoda kod koje embriolog izabire morfološki uredne spermije te ih pojedinačno injicira u svaku zrelu jajnu stanicu. Za IVF je potreban zadovoljavajući spermiogram, a obično ga radimo kod mlađih parova i kod parova koji su prvi put u postupku. ICSI se najčešće radi kod teške muške neplodnosti, kod neuspjeha IVF-a te kod starijih parova.
Oplodnja jajne stanice
Niti jedna metoda nije garancija da će se jajna stanica oploditi. Da li je došlo do oplodnje, embriolozi provjeravaju slijedeći dan. Stvoreni zameci prate se u laboratoriju do 5 dana, tada zametak zovemo blastocista. Vraćanje zametaka u maternicu (embriotransfer) zakazuje se najranije 2 dana nakon aspiracije, a najkasnije za 5 dana kada se već radi o blastocisti. Odluka o danu embriotransfera donosi se ovisno o broju i kvaliteti dobivenih zametaka, dobi žene te ranijim ishodima. Kod mlađih parova s kvalitetnim zamecima preporuka je embriotransfer 1 zametka (SET – „Single Embryo Transfer“). Kod svih parova cilj je jednoplodna trudnoća, jer takva trudnoća ima najmanje rizika. Ponekad ćemo ipak sugerirati vraćanje 2 ili čak 3 zametka, i to uglavnom kod parova s ranijim neuspjesima izvantjelesne oplodnje, starijih parova, lošije kvalitete zametka.
Test na trudnoću preporuča se 2 tjedna nakon aspiracije, postupak je isti kao i s testom na trudnoću nakon inseminacije (ranije navedeno). Sve o prvim simptomima trudnoće.
