Što je posteljica i čemu služi?
Posteljica je jako važan organ za unutar maternični razvoj čovjeka. To je organ koji omogućuje prijenos različitih tvari od majke prema plodu i obratno, ali isto tako štiti plod od štetnih vanjskih utjecaja onemogućujući prijenos škodljivih tvari koje majka može unijeti u svoj organizam.
Osim toga posteljica je organ koja luči različite tvari koje omogućuju odvijanje trudnoće, rast ploda i prilagodbe majčina organizma na trudnoću, osiguravajući tako idealne uvjete za rast i razvoj ploda u zdravom okruženju majčina organizma.
Posteljica je dakle poput nekog posrednika između šireg okruženja, majke i ploda. Posteljica i plod su međusobno povezani pupkovinom, vrpcom prosječno dugom pedesetak centimetara koja se sastoji od 3 krvne žile (dvije arterije i jedne vene) okružene zaštitnom sluzi koja pupkovini daje elastičnost i omogućuje da u svakom položaju krv struji od majke prema plodu i obratno, jer se jedino tako može osigurati život, nesmetan rast i razvoj ploda.
Funkcija posteljice nakon rođenja
U trenutku rođenja prestaje funkcija posteljice u kojoj prema procjenama ima oko 125 mL krvi, dio koje bi u okolnostima terminskog rođenja trebao prijeći u novorođenče, čime bi se mogao spriječiti razvoj slabokrvnosti dojenčeta (djeteta dobi mlađeg od 12 mjeseci) zbog nedostatka željeza u prvih nekoliko mjeseci života, a vjerojatno i kasnije.
To je naročito važno za dojenčad tijekom prvih 6 mjeseci života koja žive u nepovoljnim socijalno ekonomskim prilikama ali i za svu dojenčad nakon dobi od 6 mjeseci koja nemaju pristupa hrani bogatoj željezom. Sprječavanje slabokrvnosti zbog nedostatka željeza važno je stoga što se slabokrvnost može nepovoljno utjecati na psihomotorički i kognitivni razvoj.
Koliko je važno vrijeme podvezivanja pupkovine?
Dokazano je da vrijeme podvezivanje pupkovine (slika 1) nakon rođenja djeteta može utjecati na količinu prenesene krvi iz posteljice u dijete, što je istraženo u jednom istraživanju objavljenom još 1969. godine u uglednom medicinskom časopisu Lancet. Rezultati toga istraživanja prikazani su na slici 2 koja je prilagođena radi lakšeg razumijevanja.
Slika 1. Pupkovina nakon podvezivanja neposredno nakon rođenja. Pupak je podvezan plastičnom kvačicom koja se prije otpusta novorođenčeta kući skida.
Slika 2. Vrijeme podvezivanja pupkovine nakon poroda i volumen krvi koji dobiva novorođenče (modificirano prema Yao AC, Moinian M, Lind J. Distribution of blood between infant and placenta after birth. Lancet. 1969;2:871–873.)
Na slici 2 je vidljivo da ako se pupkovina podveže do 5 sekundi nakon rođenja, sva krv ostaje u posteljici i ništa se ne prenese u novorođenče. Naime posteljica od 125 mL krvi koju prosječno sadrži nakon poroda, ima oko 50 mL krvi koja ne može prijeći u novorođenče, a ostatak od 75 mL može prijeći u novorođenče ako protekne dovoljno vremena od poroda djeteta do podvezivanja pupkovine.
Nakon 45 sekundi prenese se oko polovica volumena krvi koja je dostupna za prijenos u novorođenče, nakon 60 sekundi prenese se dvije trećine volumena krvi iz posteljice, a nakon 180 sekundi sva krv koja je na raspolaganju u posteljici prijeđe u novorođenče. Smatra se da se tako povećavaju fiziološke količine željeza koje uz kasno podvezivanje pupkovine mogu sezati od 45 do 50 mg/kg/tjelesne mase novorođenčeta.
Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) definira da je rano podvezivanje pupkovine ono koje se događa prije protoka jedne minute, a kasno ono koje se događa nakon protoka jedne minute odnosno više od 60 sekundi. Stoga SZO preporučuje kasno podvezivanje pupkovine od 60 do 180 s nakon poroda, jer to može povoljno utjecati na zdravlje zdrave majke i zdravog terminskog pa i prijevremeno rođenog djeteta koje ne iziskuje reanimaciju i nema velikih zdravstvenih poteškoća neposredno nakon rođenja.
Važno je da novorođenče napravi prvi udah prije podvezivanja pupkovine
Ova preporuka podjednako vrijedi i za vaginalno rođenu novorođenčad i za onu rođenu carskim rezom. Prvi udah koji je najčešće vrlo dubok i tlakovi pri udahu su nekoliko puta veći nego kod sljedećih udaha, doprinosi stvaranju podtlaka koji usisa krv iz posteljice preko pupkovine u novorođenče.
Što o podvezivanju pupkovine misle svjetski stručnjaci
Američka pedijatrijska akademija u svome programu za oživljavanje novorođenčadi preporučuje podvezivanje pupkovine nakon protoka najmanje 30 s od rođenja, a Kraljevsko društvo opstetričara i ginekologa Ujedinjenog kraljevstva preporučuje podvezivanje pupkovine najmanje dvije minute nakon rođenja kako u donošene novorođenčadi tako i u nedonoščadi.
Američko društvo ginekologa i opstetričara preporučuje podvezivanje pupkovine od 30 do 60 sekundi nakon rođenja za zdravu donošenu i nedononošenu novorođenčad. Naglašava se rizik povećanja učestalosti žutice uz kasno podvezivanje pupkovine, te se preporučuje dostupnost odgovarajuće opreme za dijagnostiku i liječenje novorođenačke žutice. Naglašavaju da kasno podvezivanje pupkovine nije bilo povezano s povećanjem učestalosti i količinom gubitka krvi majke u trećem porođajnom dobu.
Američko udruženje primalja preporučuje podvezivanje pupkovine u zdrave donošene i nedonošene novorođenčadi od 2 do 5 minuta nakon rođenja, s tim da se dvije minute preporučuju za vaginalno rođenu novorođenčad koja su stavljena ispod razine majčina tijela (kako bi djelovala sila teža), a pet minuta za novorođenčad rođenu carskim rezom koja su odmah nakon rođenja stavljena u kontakt koža-na-kožu s majkom (kada ne djeluje sila teža, jer su na istoj razini kao i majka).
Europsko vijeće za reanimaciju je u svojim smjernicama od 2021. godine naglasilo da bi pupkovinu trebalo podvezati najranije nakon protoka jedne minute, a odgađanje podvezivanja pupkovine i duže od toga može biti korisno, pogotovo za nedonoščad.
Kasno podvezivanje pupkovine može utjecati na manji volumen darovane krvi iz pupkovine, ali se smatra da su potencijalne koristi za novorođenče veće od kasnog podvezivanja pupkovine nego od sakupljanja darovane krvi pupkovine radi izolacije matičnih stanica.
Kada se podvezivanje pupkovine radilo u našem području
Dugi niz godina u nas standardni postupak tijekom poroda uključivao je podvezivanje pupkovine odmah po rođenju, što je bio slučaj i u jednom istraživanju u kojem se ispitivao utjecaj odgođenog podvezivanja pupkovine na zdravlje djece s podvezivanjem pupkovine bez odgode. U nedonoščadi rođene vaginalno ili carskim rezom nakon 24. i 36. tjedna, pupkovina je podvezana s odgodom od najmanje 30 sekundi do maksimalno 180 sekundi.
U usporedbi s djecom u kojih je pupkovina podvezana odmah nakon rođenja, oni u kojih je pupkovina podvezana s odgodom imali su manju potrebu za transfuzijom krvi zbog anemije, a rizik krvarenja u mozak (krvarenje u moždane komore) i rizik od teške bolesti crijeva (nekrotizirajućeg enterokolitisa) je bio značajno manji.
U sve novorođenčadi podvezivanje pupkovine trebalo bi odgoditi za najmanje 60 sekundi kako bi se povećao volumen prenesene krvi iz posteljice u novorođenče, te tako smanjila potreba za transfuzijom, kao i učestalost moždanog krvarenja i nekrotizirajućeg enterokolitisa u prijevremeno rođene djece, te bi se smanjila učestalost anemije zbog nedostataka željeza u terminske djece.
Kao što je već rečeno, anemija zbog nedostatka željeza i subklinički nedostatak željeza, povezani su s dugotrajnim posljedicama na kognitivni i psihomotorički razvoj djeteta.
Odgođeno presijecanje pupkovine "trebao bi biti razmotreno kao standardni postupak za terminske porođaje u nekompliciranim trudnoćama". Taj princip vrijedi i u uvjetima pandemije COVID-a-19.
Preporuke SZO o podvezivanju pupkovine
Kao što je naglašeno SZO u svojim preporukama zagovara u svim slučajevima kasno podvezivanje pupkovine najmanje jednu minutu nakon poroda za unapređenje zdravlja majki i djece, a sličan stav imaju i brojna stručna društva opstetričara i ginekologa, primalja i pedijatara.
Majke koje su imale normalan vaginalni porod odmah nakon rođenja ostvaruju kontakt koža-na-kožu s novorođenim djetetom u trajanju od najmanje 60 minuta.
Najbolje je taj kontakt ostvariti još prije presijecanja pupkovine, jer kontakt koža-na-kožu ima prednost pred svim drugim postupcima kao što su vaganje, davanje vitamina K ili kapanje očiju. Tako se ne smanjuje količina prenesene krvi iz posteljice u dijete.
Majke koje su rodile carskim rezom u općoj anesteziji trebaju dobiti svoje dijete u kontakt koža-na-kožu onog trenutka kada su za to spremne, a majke koje su rodile u regionalnoj anesteziji kontakt koža-na-kožu trebaju ostvariti kada su za to stvoreni uvjeti odnosno unutar dva sata nakon carskog reza.
Trajanje kontakta je najmanje 60 minuta neprekinuto i neometano, a svaki kontakt treba zabilježiti u medicinsku dokumentaciju kako bi se vidjelo koliko je dugo trajao i kada je ostvaren.
Naime kontakt koža-na-kožu među ostalima omogućuje kolonizaciju novorođenčeta dobrim bakterijama koje se nalaze na koži majke, a ne bolničkim potencijalno opasnim bakterijama koje se nalaze u bolničkom okolišu. To će utjecati kasnije i na brzinu otpadanja pupčanog bataljka i zarašćivanje pupčane ranice. Sve o njezi pupka nakon rođenja možete pročitati ovdje.
