Infekcija može biti primarna kad nema prirođene greške u razvoju mokraćnoga sustav i sekundarna kad postoji greška u razvoju mokraćnoga sustava. Može se raditi i o tzv. asimptomatskoj bakteriuriji bez simptoma upale, uz znakovitu bakteriuriju. Evo kako ih uočiti i liječiti.
Ovaj poremećaj je vrlo neugodan i dosta čest od prvih mjeseci života, a simptomi bolesti to su manje tipični što je dijete mlađe. Svaka bolest djeteta pa tako i ta izaziva zabrinutost roditelja, no uz odgovarajuću dijagnostiku i liječenje moguće je razmjerno brzo savladavanje simptoma uz potpuno ozdravljenje. Kasnije je potrebno praćenje djeteta kako bismo se uvjerili da je bolest posve izliječena i da se uzročnik bolesti neće ponovno „probuditi“.
Koje je najčešće sijelo infekcije?
Postoje dva mjesta odnosno sijela infekcije: gornji i donji mokraćni putevi. Donji mokraćni putovi su mokraćna cijev i mokraćni mjehur, a gornji mokraćni putovi su mokraćovodi s bubrežnim čašicama i bubrezi. Upala mokraćne cijevi se naziva uretritis, a upala mokraćnog mjehura se naziva cistitis, dok se upala bubrežnog tkiva naziva pijelonefritis. Što je dijete mlađe to će lokalizacija infekcije biti slabije izražena, tako da u dojenčadi uglavnom govorimo o cistopijelonefritisu, dok u starije djece (češće u djevojčica) govorimo o cistitisu.
Upalu mokraćnih puteva je ponekad teško prepoznati
Prepoznati upalu u mokraćnim putovima u djece mlađe od dvije godine nije uvijek jednostavna, jer su simptomi slični simptomima ostalih infekcija (na primjer, gastrointestinalnih) ili mogu u potpunosti biti odsutni.
- U novorođenčadi češće obolijevaju muška od ženske djece (5:1), a učestalost je 1,4 na 1000, dok kasnije deset puta češće obolijevaju djevojčice. Razlozi su uglavnom anatomske prirode, jer djevojčice imaju kraću i ravnu mokraćnu cijev u koju bakterije puno lakše prodiru. U školskoj dobi se urinarne infekcije u djevojčica javljaju kod njih 1,2 do 1,9%.
- Najvažniji znak infekcije mokraćnog sustava u manje djece je vrućica nepoznata uzroka, koja je katkada popraćena gubitkom teka, gubitkom težine, povraćanjem i proljevom, napetošću trbuha, a mokraća je intenzivna mirisa.
- S porastom dobi odnosno što je dijete starije prepoznavanje poremećaja je jednostavnije, jer su simptomi tipični uz osjećaj peckanja i nelagode kod mokrenja koje je vrlo često, može se pojaviti nelagoda u trbuhu, noćno mokrenje kojeg nije bilo, bol u slabinama i iznad stidne kosti. S porastom dobi smanjuje se učestalost temperature kao simptoma primarne upale u mokraćnom sustavu.
- U djece s prirođenim greškama u razvoju mokraćnoga sustava simptomi infekcije su teži i žešći bez obzira na dob djeteta, a prirođene greške u razvoju mogu se očekivati u gotovo trećine djece s uroinfekcijom, a u novorođenačkoj dobi taj broj može biti i dvostruko veći.
Dijagnoza urinarne infekcije, najbolje što ranije
U svakom slučaju kad postoji sumnja na upalu u mokraćnim putovima, potrebno je učiniti sve potrebne pretrage kako bi se to i dokazalo. Ako je novorođenče apatično, loše sisa ili jede, ne napreduje na težini, ima produljenu žuticu, tada je mogući uzrok urinarna infekcija najčešće uzrokovana klicom Escherichia coli.
U dojenačkoj dobi i kasnije ponavljane jednodnevne temperature bez drugih simptoma mogu biti znak infekcije u mokraćnim putovima isto kao i produljena vrućica nepoznata uzroka. Ako se infekcija pojavljuje prvi puta, obično je u 90% djece uzrokovana Gram negativnim bakterijama, a u manje od 5% slučajeva uzročnici su Gram pozitivne bakterije. Osim bakterija i drugi mikroorganizmi kao adenovirusi, mikoplazma, ureaplazma, klamidija, trihomonas i sl. mogu izazvati upalu mokraćnih putova.
Ako se infekcija ne liječi dovoljno dugo može doći do ponovne infekcije istim uzročnikom, a moguća je ponovna infekcija drugim uzročnikom. Važno je i sijelo infekcije tj. da li ona zahvaća mokraćni mjehur ili zahvaća i bubrege i gornji dio mokraćnoga trakta. Što je dijete mlađe to će proširenost infekcije biti veća tj. ona će zahvatiti više dijelova mokraćnih putova (tzv. gornje i donje mokraćne putove).
Infekcija najčešće nastaje uzlaznim putem tj. klice se šire iz područja oko spolovila i čmara preko mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura prema mokraćovodima i bubrezima. Moguće je i silazno ili tzv. hematogeno širenje infekcije iz krvi preko bubrega, mokraćovoda, mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi. Smatra se da je vjerojatnost da su upalom zahvaćeni bubrezi povećana ako je tjelesna temperatura viša od 39°C, te ako su povišeni i ostali laboratorijski pokazatelji koji svjedoče o upali. Stoga je potrebno imati na umu sljedeće:
- Ponavljanje infekcije su češće u djece s prirođenim greškama u razvoju mokraćnoga sustava, koji izaziva stalnu nazočnost mokraće u mokraćnom mjehuru što podržava upalu, a stalna upala može oštetiti bubrege i dovesti do tzv. kroničnog pijelonefritisa koji može biti potencijalno opasno stanje s lošom prognozom ako se ne postupka kako treba. Također treba imati na umu da su prirođene greške u razvoju mokraćnoga sustava najčešće, te za njima treba aktivno tragati.
- U većini slučajeva se radi o malformacijama koje je teško otkriti ultrazvukom, zbog čega su potrebne prilično invazivne radiološke i druge pretrage. Tim pretragama dijete svakako treba podvrgnuti ako liječnik smatra da je to potrebno. Moguće koristi od takvih pretraga višestruko nadmašuju potencijalne štete. Ultrazvukom se još prije rođenja u ploda mogu otkriti malformacije mokraćnih putova od kojih su najčešće proširenje bubrežnih čašica tzv. pijelektazije koje mogu biti prolazna pojava, ali svakako ih treba nastaviti nadgledati i nakon rođenja kako se ne bi previdjelo postojanje najčešće među malformacijama mokraćnoga trakta tzv. vezikoureteralnog refluksa (obratno vraćanje mokraće iz mokraćnog mjehura kroz mokraćovod do bubrežnih čašica).
- Najčešća malformacija koja se može naći u 25-30% djece koja su imala urinarnu infekciju, je vezikoureteralni refluks (skraćeno VUR), odnosno vraćanje mokraće iz mokraćnog mjehura natrag u bubreg. VUR se može pojaviti neovisno o mokrenju samo uz povećanje tlaka u mokraćnom mjehuru ili tijekom akta mokrenja. U oba ta slučaja loše funkcionira antirefluksni mehanizam mokraćnog mjehura, koji normalno sprječava povratak mokraće u bubrege i protok mokraće u samo jednom smjeru: od bubrega kroz mokraćovoda u mokraćni mjehur. VUR se može podijeliti u 5 stupnjeva (najlakši je prvi i najteži je peti stupanj). Obično je postupak takav da se preventivnom primjenom uroantiseptika ili antibiotika uz redoviti nadzor sprječava razvoj ponovnih infekcija mokraćnih putova kako bi se izbjeglo oštećenje bubrega, što nakon nekog vremena dovede do „dozrijevanja“ antirefluksnog mehanizma mokraćnog mjehura i nestanka refluksa. U težim slučajevima (obično 3. stupanj refluksa i više), potrebna je operacija kojom se opet osnažuje antirefluksni mehanizam mokraćnog mjehura, čime se sprječava VUR i oštećenje bubrega.
- Postoje pokušaji neinvazivnog liječenja nekih pacijenata koji imaju granične stupnjeve VUR-a, no za sada rezultati u djece nisu jako ohrabrujući.
Koji su simptomi urinarne infekcije?
S obzirom na to da simptomi upale u mokraćnim putovima nisu jako specifični, a to su manje specifični što je dijete mlađe, dijagnozu nije uvijek lako postaviti. No važno je misliti na mogućnost da infekcija može biti uzrokovana upalom u mokraćnim putovima. Uz dobar pregled u liječnika, ključno mjesto u dijagnostici ima pregled mokraće.
Za postavljanje dijagnoze ključan je pravilan način uzimanja mokraće. Što je dijete manje, to je problem s pravilnim uzimanjem mokraće veći.
Zbog čega je tako veliki problem s uzimanjem mokraće za pregled?
- Obično je okolina oko mokraćne cijevi onečišćena različitim bakterijama, koje mogu ući u mokraću i onečistiti ju i u tome slučaju je teško reći da li su bakterije iz okoline ili iz mokraćnoga trakta.
- Osim toga stajanjem na sobnoj temperaturi se broj bakterija povećava u uzorku mokraće geometrijskom progresijom (vrlo brzo), tako da stajanjem može doći do pojave lažno pozitivnog nalaza. Stoga je ključan način uzimanja uzorka mokraće za pregled, zatim njezinog što bržeg dostavljanja laboratoriju, te što brži pregled mokraće nakon dostave laboratoriju. Jako je važno pregledati mokraću biokemijski i pod mikroskopom, te bakteriološki, a to znači da se mokraća mora pregledati u dva različita laboratorija: tzv. kliničkom i mikrobiološkom. U jednom se dobiva informacija o broju upalnih stanica u mokraći, njezinoj specifičnoj težini, boji, kiselosti, pojavi različitih drugih pokazatelja ili skupina stanica koje mogu biti iz gornjih partija mokraćnoga sustava i sl., a bakteriološki laboratorij otkriva koliko ima klica u 1 ml mokraće i koje su to klice, te kakva je njihova osjetljivost prema antibioticima.
- Uzimanje mokraće u dojenčadi a pogotovo novorođenčadi je jako osjetljiv postupak, koji treba uvijek izvoditi na odgovarajući standardizirani način kako bismo mogli dobiti što bolji uzorak mokraće i što vjerodostojnije rezultate analize mokraće.
- Jako je važno da se područje spolovila prije uzimanja uzorka mokraće na odgovarajući način opere, te da se nalijepi sterilna vrećica. Obično se govori o uzimanju srednjeg mlaza mokraće, zbog čega su izumljeni posebni kolektori za skupljanje mokraće u djece koji se u praksi rijetko koriste. Isto tako je vrlo teško izvedivo uzimanje prve jutarnje mokraće u dojenčadi. Vrećica ne bi smjela biti nalijepljena dulje od dva sata u dojenčeta nakon čega se postupak stavljanja vrećice mora ponoviti.
- Što je dojenče manje, to je ovakav način uzimanja mokraće manje vjerodostojan, pa se u novorođenčadi preporučuje punkcija mokraćnog mjehura, što se u praksi u nas vrlo rijetko koristi, jer liječnici s pravom zaziru od invazivnog postupka. Ponekad se u dojenčadi mokraća uzima pomoću katetera odnosno cjevčice kojom se ulazi kroz mokraćnu cijev u mokraćni mjehur, što je također invazivan postupak.
- Uzimanje mokraće kod kuće je isto tako neodgovarajući postupak. Nije dovoljno kupiti sterilnu vrećicu u ljekarni. Roditeljima se treba sve detaljno objasniti i uz to bi trebali moraju dobiti pisane upute kako uzeti mokraću, što se može pogledati i na internetu. No najsigurnije je kad se mokraća za bakteriološki pregled uzima na standardiziran način i kad to radi zdravstveno osoblje koje je obučeno za tu vrstu postupaka.
- Vrijeme nasađivanje mokraće na bakteriološku podlogu je od velike važnosti za kasniju interpretaciju nalaza. Ako prođe dugo vremena od uzimanja uzorka do nasađivanja mokraće, nalaz može biti lažno pozitivan, što znači da su se bakterije u mokraći namnožile nakon uzimanja uzorka koji je predugo stajao. Stoga se u nekim ustanovama pribjegava nasađivanju mokraće na „deep slide“ podlogu koja omogućuje očitavanje nakon 24 sata i nakon toga po potrebi slanje u mikrobiološki laboratorij gdje se identificiraju klice i ispita njihova osjetljivost prema antibioticima. Ova metoda nasađivanja mokraće ima svojih zagovornika i protivnika.
- Ako se u mokraći nađe dvije i više vrste bakterija, vrlo se vjerojatno radi o zagađenju uzorka zbog neodgovarajućeg uzimanja. Stoga je u novorođenčadi i dojenčadi najsigurnije uzeti nekoliko (dva do tri) uzorka za redom kako bi se mogli dobiti vjerodostojni rezultati koje bi onda u svjetlu kliničke slike bolesti liječnici mogli na odgovarajući način interpretirati. Poneki će odmah posegnuti za uzorkom koji se uzima kateterizacijom mokraćnog mjehura.
- Ako se ustanovi da se radi o infekciji, uz mokraću potrebno je poslati i uzorak krvi na ispitivanje, a liječnici često traže pregled krvne slike, C-reaktivnog proteina (CRP), nekih bubrežnih funkcija, a po potrebi i drugih parametara.
- Liječnik će često zatražiti ultrazvuk bubrega koji mogu katkada obaviti pedijatrijski nefrolozi, a katkada i radiolozi. Neki će liječnici i u nekim slučajevima odmah propisati radiološku ili scintigrafsku pretragu kojom se ispituje postojanje vezikoureteralnog refluksa, a katkada će biti potrebna i intravenozna pijelografija, dinamička scintigrafija bubrega i cistoskopija mokraćnog mjehura i mnoge druge pretrage uključujući i magnetsku rezonanciju, kako bi se utvrdilo o čemu se točno radi. Većina pretraga će se učiniti kad djetetu bude bolje, a upala izliječena.
Liječenje urinarne infekcije kod djece
U liječenju urinarne infekcije potrebno je odmah dati antibiotik i prije nego što dođu bakteriološki nalazi mokraće kako se ne bi gubilo vrijeme. Antibiotik bi trebao djelovati na Gram negativne bakterije, a nakon dolaska bakteriološkog nalaza usporedi se osjetljivost klice prema antibioticima u laboratorijskim uvjetima („in vitro“) s onom osjetljivošću bakterije koja se je pokazala u djeteta tijekom liječenja antibiotikom koji je propisan na početku liječenja.
Nakon tri dana liječenja infekcije trebalo bi u većini slučajeva doći do sterilizacije mokraće (odnosno broj bakterija u mokraći bi trebao biti ne znakovit), što se može provjeriti ponovnim uzimanjem uzorka mokraće. U tome slučaju je očito da je osjetljivost bakterija koje su uzrokovale urinarnu infekciju dobra. Liječenje traje obično deset dana, a trajanje liječenja ovisi o tome koji su dijelovi mokraćnoga sustava zahvaćeni. Trajanje liječenja odredit će liječnik.
Nakon liječenja se provodi kontrola mokraće koja po završetku liječenja mora ostati sterilna ili broj bakterija ne smije biti znakovit. Nakon provedenog liječenja potrebne su povremene kontrole mokraće koje se provode u određenim vremenskim razmacima koje će preporučiti liječnik.
Ako se radi o kompliciranoj infekciji, koja se definira kao infekcija u mokraćnom sustavu s nekom prirođenom anomalijom, tada je potrebno preventivno davanje nekih lijekova (uroantiseptika ili antibiotika) kako bi se spriječilo ponavljanje infekcije. Trajanje prevencije odredit će liječnik, a katkada će lijekove biti potrebno davati više mjeseci pa čak i do godinu dana, a to ovisi o vrsti malformacije i stanju djeteta i njegova mokraćnoga sustava.
Zbog čega je važno spriječiti ponavljanje infekcije?
Svaka infekcija može oštetiti bubrežno tkivo, a to opet dovodi do njegovog uništenja i razvoja ožiljaka koji se mogu otkriti različitim pretragama. Oko 25 do 30% djece s terminalnim stadijem nedostatne bubrežne funkcije ima ožiljcima promijenjene bubrege, koji loše rade, što kasnije u odrasloj dobi može dovesti do potrebe dijalize.
Kako bi se spriječilo takvo oštećenje bubrega i krajnji nepovoljan rezultat, potrebno je spriječiti razvoj infekcija u mokraćnome traktu, te dobro pratiti te bolesnike. Iako velika većina infekcija mokraćnih putova nisu teške i neće dovesti do trajnih posljedica, ipak u onog malog broja oboljele djece u kojih se to može desiti, potrebna je odgovarajuća medicinska skrb i praćenje.
