Nedovoljna sekrecija inzulina ili neadekvatan odgovor tkiva na inzulin uzrokuju promjene u metabolizmu ugljikohidrata ali i masti i bjelančevina.
Broj oboljelih od ŠB je u porastu i to u svim dobnim skupinama. Djeca gotovo isključivo obolijevaju od šećerne bolesti tip 1 (ŠB tip 1) u kojoj je zbog apsolutnog nedostatka inzulina liječenje potrebno započeti te trajno nastaviti inzulinom.
Stanice koje u gušterači proizvode inzulin, β stanice Langerhansovih otočića, razorene su autoimunim procesom. Kada većina stanica, njih oko 90%, propadne javljaju se prvi simptomi i znakovi bolesti. U odraslih dominira šećerna bolest tip 2 (ŠB tip 2) koja se razvija u pretilih osoba zbog inzulinske rezistencije, odnosno otpornosti organizma na djelovanje inzulina.
U početku bolest je moguće liječiti različitim medikamentima koji potiču sekreciju ili djelovanje inzulina. U konačnici kapacitet stvaranja inzulina u gušterači se iscrpi te je liječenje nužno nastaviti inzulinom.
Kako je danas sve veći broj djece s prekomjernom tjelesnom masom za očekivati je da će se taj oblik ŠB i u pedijatrijskoj populaciji dijagnosticirati sve češće. Šećerna bolest uzrokovana monogenskim mutacijama ili ŠB koja je sastavnica nekih sindroma susreću se rijetko ali zbog vrlo često specifičnih terapijskih pristupa treba i te oblike dijagnostički razjasniti.
Klinička slika šećerne bolesti tip 1
Zbog nedostatka inzulina jednostavni šećer, glukoza, ne može ući u najsitniji dio našeg tijela, stanicu, gdje služi kao izvor energije za sve aktivnosti stanice ili se uskladišti u obliku glikogena ili masti. Umjesto toga glukoza se nakuplja u krvi.
Simptomi šećerne bolesti
Normalna koncentracija glukoze koja iznosi 4 – 7,7 mmol/l postepeno raste a nakon što dosegne 10 mmol/l počinje se izlučivati mokraćom. Mokrenje postaje obilnije i učestalije (poliurija) a bolesnik sve više žeđa i pije (polidipsija). Djeca koja su do tada noću kontrolirala mokrenje često gube tu vještinu i postaju enuretična. U male djece koja su još u pelenama i koja često piju više tekućine ti prvi simptomi mogu proći nezapaženo.
Tome doprinosi i činjenica da o djetetu tijekom dana većinom brine više osoba. Kako izlučivanje veće količine šećera mokraćom znači gubitak kalorija, oboljeli unatoč dobrom apetitu (polifagija) mršave.
U male djece hiperglikemija brzo izazove umor i gubitak apetita pa polifagija izostaje. Razvoj bolesti u djece je brz te su njezini simptomi i znakovi prisutni obično 3 – 4 tjedna prije potvrđivanja dijagnoze.
Ako se bolest ne prepozna rano nastupaju teži metabolički poremećaji koji su posljedica nepotpune razgradnje masnoća i nakupljanja ketona u krvi. Osim dotadašnjih znakova učestalog mokrenja, neutažive žeđi i gubitka tjelesne mase djeca imaju osjećaj mučnine, povraćaju, imaju bolove u trbuhu, ubrzano dišu, a može doći i do poremećaja svijesti što su znakovi ozbiljne i po život opasne dijabetičke ketoacidoze (DKA).
Nekoliko je momenata koji doprinose kasnom prepoznavanja ŠB i razvoju DKA. U dojenčadi i male djece manjak inzulina može se razviti naglo. Hiperventilacija, ubrzano disanje, karakteristična za ketoacidozu, može biti pogrešno interpretirana kao astma ili pneumonija.
Bolovi u trbuhu koji se često javljaju uz ketoacidozu mogu uputiti na kiruršku bolest. Poliurija i enureza mogu biti shvaćene kao znaci mokraćnog infekta, a polidipsija proglašena psihogenom. Povraćanje može navesti na dijagnozu infekta probavnog trakta ili sepsu.
Budući da su brzina oporavka i daljnji tijek bolesti ovisni i o težini poremećaja u kojem je ŠB otkrivena uputno je u svakog bolesnog djeteta čije je stanje nejasno odrediti koncentraciju glukoze i β hidroksi butirata (ketonsko tijelo) u krvi, ili glukozu i ketone u mokraći. Time nam dijagnoza ŠB neće promaknuti.
Dijagnostički postupak pri sumnji na šećernu bolest
Za potvrdu svih oblika ŠB i u svim dobnim skupinama koristimo iste kriterije a potom se, u nejasnim stanjima, dodatnom obradom razjasni o kojem se obliku ŠB radi. U dijagnostičkom postupku koristimo koncentraciju glukoze u plazmi ili koncentraciju glikiranog hemoglobina, HbA1C. Koncentracija glukoze u plazmi može se odrediti u slučajnom uzorku (bilo kada u podnosu na obrok), na tašte ili 2 sata nakon opterećenja glukozom u testu oralnog opterećenja glukozom (OGTT) koristeći do 75 g glukoze (1,75 g/kg TM).
Koncentracija glukoze u plazmi ≥11,1 mmol/l u slučajnom uzorku ili koncentracija glukoze u plazmi na tašte ≥7,0 mmol/l potvrdit će dijagnozu ŠB uz prisutne simptome (poliurija, polidipsija, gubitak tjelesne mase). Ako jasni simptomi bolesti nisu izraženi, dijagnoza se ne može temeljiti na jednom patološkom rezultatu, već ga je potrebno potvrditi tijekom daljnjeg praćenja i u drugom uzorku na tašte (>7,0 mmol/L) i/ili 2 h iza obroka i/ili rezultatima OGTT-a (>11,1 mmol/l), odnosno određivanjem HbA1C (≥6,5%, 48 mmol/mol).
Liječenje šećerne bolesti tip 1
ŠB tip 1 zbog apsolutnog nedostatka inzulina moguće je liječiti jedino trajnom primjenom inzulina. U liječenju i nadalje važno mjesto imaju uravnotežena prehrana, tjelesna aktivnost, te samokontrola bolesti koja uključuje samostalni nadzor razine glukoze u kapilarnoj krvi, odnosno danas sve više prisutno trajno praćenje glukoze u međustaničnoj tekućini posebnim senzorima.
Prema potrebi, uz dugotrajniju hiperglikemiju ili u danima bolesti kontrolira se i koncentracija ketona u krvi ili mokraći. Kako bi mjere liječenja dale dobre rezultate važno je roditelje a potom i dijete educirati kako provoditi navedene mjere, uskladiti ih s njihovim potrebama i mogućnostima te im omogućiti psihološku podršku. U cijelom procesu sudjeluju svi članovi dijabetološkog tima; pedijatar dijabetolog, posebno educirana medicinska sestra, nutricionist, psiholog.
Inzulin se primjenjuje u obliku potkožnih injekcija. Svim oblicima inzulinske terapije nastojimo što više oponašati fiziološkom funkcioniranju gušterače koja kontinuirano izlučuje manju količinu inzulina, bazalne potrebe za razdoblje između obroka, dok uz obroke izlučuje dodatnu količinu, takozvani bolus.
Posljednjih desetljeća prisutan je veliki napredak u proizvodnji inzulinskih pripravaka. Nakon humanih inzulina u upotrebu se sve više uključuju inzulinski analozi kojima je uloga, kada se radi o dugodjelujućim inzulinima, stabilnijim djelovanjem osigurati bazalne potrebe, dok brzodjelujući inzulinski analozi bolje kontroliraju glikemiju tijekom i iza obroka.
U početku bolesti, tijekom remisije kada su potrebe za inzulinom manje, ponekad je moguće dobru kontrolu bolesti postići i primjenom inzulina 2x dnevno, prije doručka i večere. Tada primjenjujemo inzulin kratkog i srednje dugog djelovanja prije ručka čime se osiguravaju potrebe za doručak i ručak. Ponovljene doze prije večere osigurava dobru glikemiju iza večere i tijekom noći.
Takav tip liječenja gotovo je potpuno potisnut intenziviranom inzulinskom terapijom. Brzodjelujući inzulinski analog primjenjujemo prije doručka, ručka i večere a dugodjelujući inzulinski analog jednom ili 2 puta dnevno.
Ako ni tada ne postižemo dobru kontrolu bolesti u motiviranih bolesnika liječenje možemo nastaviti koristeći trajnu supkutanu inzulinsku infuziju pomoću inzulinske pumpe. Na taj način jedan dio inzulina isporučuje se trajno prema unaprijed isplaniranom ritmu i pokriva bazalne potrebe.
Količina inzulina za obrok prilagođava se količini ugljikohidrata u obroku i trenutačnoj razini glukoze. Uz ovaj oblik liječenja moguća je i češća korekcija hiperglikemije dodatnim inzulinskim bolusima. Intenzivirana inzulinska terapija, posebno ona koja koristi inzulinsku pumpu, daje velike mogućnosti u postizanju dobre kontrole bolesti što je osnova za sprječavanje razvoja akutnih i kroničnih komplikacija. Primjena inzulina u malog djeteta u rukama je roditelja ili osobe koja skrbi o djetetu, ali dijete treba poticati da se što ranije aktivno uključi.
Važno je paziti na prehranu!
Važan element u liječenju je odgovarajuća prehrana. Obrok mora biti popraćen odgovarajućom količinom inzulina. Dobro komponiran obrok osigurat će ravnomjerniju glikemiju a spriječiti hiper (visoka) ili hipoglikemiju (niska koncentracija glukoze).
Preporučena prehrana
Stoga se preporučuje upotreba složenih ugljikohidrata (tamni kruh, krumpir, tijesto, riža), hrane bogate vlaknima (povrće, voće), ograničen unos masnoća te izostavljanje jednostavnih, „loših“ ugljikohidrata (“bijeli šećer”, čokolada, bomboni, med). U djeteta predškolske dobi apetit je često smanjen.
Kada takvo dijete oboli od ŠB nakon uvođenja inzulinske terapije ubrzo postaje prava izjelica. To je posljedica djelovanja inzulina koji izaziva hipoglikemije a time i glad, ali značajniju ulogu ima činjenica da hrana postaje “zabranjeno voće” te time i primamljivija.
Standardne preporuke o visokom unosu složenih ugljikohidrata, hrani bogatoj vlaknima, značajnom ograničenju masnoća i posebno jednostavnih ugljikohidrata teže se provode u malog djeteta, onog predškolske dobi, a ponekad takva hrana i ne može zadovoljiti njihove kalorijske potrebe. Zbog toga je dozvoljen umjeren unos masnoća uključujući punomasno mlijeko kao i „loših“ ugljikohidrata. Malo čokolade uz glavni obrok, sladoled ili keksi prije tjelesne aktivnosti djelovat će dobro zadovoljavajući želju djeteta za takvom hranom.
Tjelesna aktivnost djeteta, posebno malog, nepredvidiva je. Kada je aktivnost povećana uključit ćemo dodatni obrok. Bitno je poticati aktivnost djeteta, igrati se s njim ili ga uključiti u neki sport. Na taj način smanjit ćemo mu trenutačnu potrebu za inzulinom, jer je trenirani mišić osjetljiviji na inzulin, odagnati pažnju od hrane ili omogućiti mali dodatni obrok koji ga može veseliti. Najvažnije je učiti ga zdravijem životu i radostima koje može naći u tjelesnoj aktivnosti, a kasnije i u sportu.
Kontrola šećerne bolstie tip 1
Samokontrola bolesti podrazumijeva što češći uvid u koncentraciju glukoze što se donedavno moglo provoditi samo korištenjem kapilarne krvi pomoću glukometra. Dnevno je bilo potrebno i do 10 mjerenja ako se željela postići dobra kontrola bolesti.
Naime potrebno je znati koncentraciju glukoze prije obroka kako bi se odredila ispravna doza inzulina te 2 sata nakon obroka kako bi se, u slučaju hiperglikemije, mogao primijeniti korekcijski bolus inzulina. Posebno je teško glikemiju pratiti tijekom noći.
Dodatna mjerenja potrebna su ako se dijete ne osjeća dobro, bilo da postoji sumnja na hipoglikemiju ili je dijete u infektu što može izazvati dugotrajnu hiperglikemiju. Velika prekretnica nastala je uvođenjem senzora za trajno praćenje glukoze u međustaničnoj tekućini. Na taj način imamo trajni uvid u koncentraciju glukoze kao i strelicom označen smjer kretanja glukoze, porast ili pad.
Ciljevi liječenja su naučiti dijete i roditelje kako će živjeti s dijabetesom te postizanjem dobre kontrole bolesti spriječiti razvoj komplikacija kako onih akutnih, hipoglikemije i ketoacidoze, tako i kroničnih koje zahvaćaju oči, bubrege i periferne živce.
Djetetu mora biti osiguran uredan rast i razvoj, te psihološka podrška kako bi se adekvatno uklopilo i odrastalo sa svojim vršnjacima.
Današnjim načinom liječenja, zahvaljujući novim inzulinskim pripravcima, novim načinima njihove primjene te odličnim mogućnostima samokontrole uvođenjem senzora za trajno praćenje glukoze stvoreni su uvjeti za odličnu prognozu bolesti.
