Nažalost, gotovo redovito se popije „barem nešto od antibiotika za grlo“ i gle čuda! Neposredno nakon kure antibiotika ponovo osjećate nelagodu i bol u ždrijelu. Onda pomislite da Vam treba neki drugi, jači antibiotik i tako iz mjeseca u mjesec uzimate lijekove bespotrebno. Neki od Vas samoinicijativno rade briseve ždrijela i nosa koji su u najvećem broju slučajeva uredni odnosno nema nikakvih bakterija. I onda ste tek na sto muka! Kako je to moguće?!
Moguće je, jer veliki broj grlobolja nije uzrokovan mikroorganizmima već je rezultat promjena u mikro i makro okolišu. To podrazumijeva izloženost iritansima, suhom, hladnom ili pregrijanom zraku ili je pak ždrijelo samo nevini promatrač i "žrtva" zbivanja na udaljenim mjestima kao što je npr. želudac u laringofaringealnom refluksu ili loša prohodnost nosa i susljedno tome disanje na usta koje nekondicionirani zrak dovodi u donje dišne putove i na sluznicu ždrijela (Tablica 1). Stoga u dijagnostičko-terapijskom promišljanju valja uzeti u obzir sve navedeno.
Tablica 1. Vrste grlobolje
| Infekcijske grlobolje | Neinfekcijske grlobolje |
| Virusne (>90%) | Profesionalne (pjevači, radnici u kemijskoj industriji, glumci,... |
| Bakterijske | Laringofaringealni refluks |
| Gljivične (soor) | Zbog loše prohodnosti nosa (devijacija nosne pregrade, alergijski rinitis, nosna polipoza) |
| Tumorske (tumori grla, ždrijela, štitnjače) | |
| Traumatske (ozljede, strana tijela) | |
| Posljedica klimatizacije prostorija (suhi zrak) | |
| Posljedica radioterapije u liječenju tumora glave i vrata |
Infektivne grlobolje
Dijagnoza akutne grlobolje
Više od 85% akutnih infektivnih grlobolja uzrokovano je virusima, a od bakterijskih uzročnika valja misliti isključivo na beta hemolitički streptokok skupine A (BHS - A). Simptomi streptokokne i virusne upale grla često se preklapaju.
Klinički simptomi koji mogu uputiti na dijagnozu streptokokne grlobolje u odraslih i u djece su znaci opisani po Centoru, a to su:
- temperatura >38°C
- bijele naslage na tonzilama
- povećani prednji vratni limfni čvorovi
- odsutnost kašlja
Svaki znak boduje se jednim bodom i ovisno o ukupnom zbroju (0-4) procjenjuje se pouzdanost kliničke dijagnoze streptokokne grlobolje. S obzirom na vjerojatnost dijagnoze streptokokne grlobolje na osnovu ovih kliničkih kriterija bolesnike možemo podijeliti u 3 skupine:
- bolesnici s velikom vjerojatnošću za streptokoknu grlobolju (4 boda)
- bolesnici s umjerenom vjerojatnošću za streptokoknu grlobolju (2-3 boda)
- bolesnici s malom vjerojatnošću za streptokoknu grlobolju (0-1 bod).
U skladu s gore navedenim preporučuje se:
Za pacijente sa zbrojem bodova od 0-1 po Centoru: ne preporučuje se antibiotska terapija niti bakteriološko testiranje.
Za pacijente sa zbrojem bodova od 2- 4 po Centoru: učiniti bakteriološko testiranje (brzi test ili kultura), propisati antibiotsku terapiju u slučaju pozitivnog bakteriološkog testa .
Za definitivnu potvrdu dijagnoze streptokokne angine potrebna je mikrobiološka obrada obriska ždrijela koja obuhvaća brzi test za dokaz streptokoknog antigena i/ili standardnu kultivaciju na bogatim krvnim hranilištima, koja je i danas zlatni standard u potvrdi kliničke dijagnoze akutne grlobolje uzrokovane s BHS-A.
Osjetljivost pravilno uzetog i korektno obrađenog obriska je 90-95%. Specifičnost brzog testa za dokaz streptokoknog antigena je visoka (>90%), pa je pozitivan nalaz dobiven brzim testom ili kultivacijom dovoljan da se u bolesnika s grloboljom postavi dijagnoza streptokokne infekcije i započne terapija antibioticima (4-6).
Bris ždrijela se uzima s površine obje tonzile (ili tonzilarne udubine), te s površine stražnjeg zida ždrijela, bez dodirivanja jezika i ostalih područja orofarinksa. U djeteta koje ne surađuje ponekad je problematično dobiti reprezentativni uzorak. Obrisak ždrijela do obrade treba čuvati na sobnoj temperaturi i dostaviti što prije u mikrobiološki laboratorij, maksimalno unutar 24 sata od uzimanja brisa.
U nekih pacijenata BHS-A je prisutan u gornjem dijelu respiratornog trakta i nakon završetka antibiotske terapije. BHS-A kliconoštvo nije indikacija za antibiotsku terapiju, stoga nakon završetka antibiotske terapije grlobolje uzrokovane s BHS-A nije potrebno rutinski ponavljati kulturu obriska ždrijela u asimptomatskih pacijenata.
Kliconoštvo, međutim, treba eradicirati u pacijenata koji u anamnezi imaju reumatsku groznicu, u slučaju epidemije reumatske groznice ili streptokokne upale bubrega te u slučaju da se među članovima obitelji izmjenjuju višekratne rekurentne streptokokne infekcije.
Liječenje akutne grlobolje
1. Simptomatsko
Virusne grlobolje liječe se isključivo simptomatski: analgoantipireticima (paracetamol, nesteroidni antireumatici, acetil-salicilna kiselina (ne djeci mlađoj od 12 godina), lokalno primjenom pastila s anesteticima te antiseptičnih tekućina, čaja od kadulje ili slane vode za grgljanje.
2. Antimikrobno
Iako su streptokokne angine samoograničavajuće infekcije valja ipak propisati antibiotik, jer se na taj način skraćuje trajanje bolesti i umanjuje se mogućnost nastanka reumatske vrućice za 10-25 %. Lijek izbora je penicilin, jer je antibiotik uskog spektra, dokazane učinkovitosti i neškodljivosti, te niske cijene. Liječenje traje 10 dana.
U slučaju preosjetljivosti na penicilin lijek izbora je azitromicin (oprez zbog ubrzanog razvoja rezistencije BHS-A), te ostali makrolidi i cefalosporinski antibiotici ako preosjetljivost nije anafilaktičkog tipa. Iako je azitromicin privlačna opcija zbog doziranja jednom dnevno, valja ga izbjegavati u prvoj liniji liječenja zbog ubrzanog razvoja rezistencije streptokoka grupe A na makrolide.
U Hrvatskoj je 2007. godine rezistencija na makrolide u BHS-A bila 11%.
Nakon završene antibiotske terapije u asimptomatskih pacijenata nije potrebno rutinski uzimati briseve grla. Ako se bris grla, ipak iz nekog razloga učini, pozitivan nalaz BHS-A u asimptomatskog pacijenta se ne smatra relapsom, već kliconoštvom. Retestiranje na BHS-A je potrebno učiniti samo u pacijenata koji nakon nekoliko tjedana od završetka antibiotske terapije imaju simptome akutne grlobolje.
Lokalne komplikacije gnojne angine:
1. Peritonzilarni apsces (nakupljanje gnoja uz tonzilu u prostoru postranično od vanjskog ruba nepčane tonzile)
2. Parafaringealni apsces (nakupljanje gnoja u dubokom prostoru vrata gdje se nalaze živci i velike krvne žile)
Simptomi peritonzilarnog apscesa su:
1. Trizmus (nemogućnost otvaranja usta)
2. Nemogućnost gutanja
3. Pogoršanje općeg stanja
Obje komplikacije zahtijevaju kirurško liječenje!
Imunološke posljedice streptokoknih infekcija
BHSA izaziva stvaranje specifičnih antitijela u organizmu koja mogu dovesti do imunoloških posljedica u smislu glomerulonefritisa (upale bubrega), upale srčanih zalistaka, zglobova, opadanja kose (alopecija), kronične urtikarije i sl.
Takva antitijela su mjerljiva serološkim testovima (antistreptolizinski titar) te se lako detektiraju i liječe bilo produženom antibiotskom profilaksom ili operacijom tonzila.
Oprezno s antibioticima
Važnost adekvatne primjene antimikrobnih lijekova ne ogleda se samo u pojedinačnom pristupu prema bolesniku već ima širi društveni značaj.
Antibiotici često i pri opravdanoj primjeni imaju nuspojave (osipi, mučnina, proljev...).
Djeluju i na tzv. dobre bakterije koje se normalno nalaze u našem organizmu (koža, crijeva...) te narušavaju sklad međuovisnosti mikro i makroorganizama.
Imaju učinak ne samo na pojedinca nego i na čitavu zajednicu, jer se otporne bakterije lako šire i izazivaju teške i po život opasne kliničke slike .
