Statističke analize potvrdile su da oko 10% svjetskog stanovništva do navršenih 18 godina života boluje od alergijske astme i rinitisa, te se iz godine u godinu bilježi tendencija rasta istih.
Navedeni su rezultati posljedica modernog načina života (velike gradske sredine, industrijalizacija, zagađenje okoliša, neracionalna primjena antibiotika), te postupne modulacije imunološkog odgovora svakog pojedinog organizma u smislu prevage k alergijskom. Kada govorimo o učestalosti simptoma astme među spolovima, ona je gotovo dvostruko češća u dječaka nego u djevojčica.
Simptomi alergijskih bolesti mogu se javiti već u najranijem djetinjstvu, u dojenačkoj dobi. Tada se najčešće manifestiraju kožnim promjenama u smislu atopijskog ekcema i uglavnom su vezani uz alergijsku senzitizaciju na hranu. Kako dijete raste, simptomi su najizraženiji na dišnim organima, a klinički se prezentiraju kašljem, piskanjem (wheezing), otežanim disanjem. U nastavku rasta djeteta, već prema adolescenciji, simptomi donjeg dišnog sustava polako regrediraju te ih zamjenjuju simptomi alergijske senzitizacije gornjeg dišnog sustava, kao što su kihanje, svrbež nosa i očiju, otežano disanje na nos.
Svi navedeni simptomi zajedničkim su nazivom poznati pod paradigmom „atopijski marš“, kao najčešći tijek alergijskih bolesti u djetinjstvu, iako ne moraju nužno ići navedenim slijedom i mogu se manifestirati istovremeno s više kliničkih znakova.
Što je astma?
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) definira astmu kao kroničnu bolest donjih dišnih putova, obilježenu simptomima reverzibilne bronhoopstrukcije i bronhalne hiperreaktivnosti, kao posljedice izloženosti određenom alergenu, virusu ili u tijeku napora.
Prema smjernicama za dijagnozu i liječenje astme -GINA (Global Initiative for Asthma) astma je „heterogena bolest, karakterizirana kroničnom upalom u dišnim putovima. Definirana je anamnestičkim podatcima o recidivima simptoma kao što su piskanje, kratkoća daha, stezanje u prsima i kašalj, koji variraju u intenzitetu i vremenskim periodima, čineći zajedno opstrukciju dišnih putova tijekom izdisaja“.
Koji su to uzročniti astme?
Kada govorimo o heterogenosti astme kao kliničkog entiteta, mislimo na etiološke čimbenike (okidače) koji izazivaju simptome bolesti i na vrstu upale koja se događa na staničnoj razini.
Etiološki čimbenici u prvom su redu naslijeđe (pozitivna atopija – sklonost razvoju alergijskih bolesti u obitelji), potom dojenje, izloženost virusima, bakterijama, alergenima, iritansima, hladnoći ili vlazi, te emotivnom stresu.
Koje su vrste astmi?
Vrsta upale u astmi koja je definirana tipovima upalnih stanica koje predominiraju u histološkim razmazima epitela dišnih putova može biti neutrofilna i eozinofilna. Na osnovu utjecaja okidača i vrste upale potom možemo i razlikovati fenotip astme, te time planirati daljnji dijagnostički i terapijski postupak.
Astma uzrokovana alergenima
Ako se radi o astmi uzrokovanoj alergenima, na staničnoj razini stvara se eozinofilna upala, aktiviranje stanica( mastocita i bazofila, B limfocita) i posljedično stvaranje IgE protutijela, specifičnih za takav tip upale. Kod nealergijske astme stvara se neutrofilna upala, te nema povišenih vrijednosti IgE protutijela, odnosno njihova je razina niska ili u granicama normale.
Prije samog dijagnostičkog postupka kod djeteta sa suspektnim simptomima koji bi upućivali na astmu potrebno je uzeti iscrpnu hetero/anamnezu i učiniti detaljni klinički pregled djeteta.
Ako se orijentiramo na donji dišni sustav, već od najranije dječje dobi, dojenaštva, spominjemo kliničke entitete akutni bronhiolitis, akutni bronhitis, laringotraheitis. Svi navedeni najčešće su uzrokovani respiratornim virusima (rinovirus, adenovirus, RSV, bocavirus, humani metapneumovirus itd.).
Međutim, ako se učestalo ponavljaju, moramo posumnjati na eventualnu alergijsku podlogu istih. Do sada je u medicinskoj literaturi opisana i poznata poveznica rinovirusa i pojavnosti alergijskih kliničkih manifestacija na dišnim putovima, te se spominju paradigme „recurrent wheezing“, „transient wheezing“ i „viral induced wheezing“. Kako bismo razlučili etiologiju „piskanja“ u prsima, u algoritmu obrade provodi se kožno prick testiranje na inhalacijske alergene, in vitro alergološka obrada, te testovi plućne funkcije, kao jedan od najvažnijih pokazatelja kapaciteta pluća u malih bolesnika.
Kada se mogu raditi testovi plućni funkcija u dječjoj dobi?
Plućni funkcijski testovi u dječjoj dobi mogu se izvoditi već od navršene treće godine života, ako dijete može surađivati pri izvođenju pretrage. Dakle, za manju djecu (od 3 do 6 godina), provodi se test impulsne oscilometrije (IOS), kod koje se mjere otpori u dišnim putovima (impedanca, reaktanca), a kod starije djece (od navršenih 6 godina na dalje) osnovna je pretraga spirometrija sa standardnom krivuljom protok-volumen, kojom možemo registrirati opstruktivne i restriktivne smetnje ventilacije.
Uz spirometriju je za dokaz reverzibilne bronhoopstrukcije ključan bronhodilatacijski test (ventolinski test). U dodatnoj obradi poremećaja plućne funkcije u djece koristi se bronhoprovokacijski test (metakolinski test), tjelesna pletizmografija (kojom utvrđujemo restriktivne smetnje ventilacije), difuzijski kapacitet za CO (poremećaj difuzije plinova na alveolarno-kapilarnoj membrani) te FeNO (frakcija izdahnutog dušikovog oksida), kao parametar alergijske upale u dišnim putovima.
Kako se provodi kožno prick testiranje?
Kožno prick testiranje provodi se tzv. ubodnim testom na volarnu stranu podlaktice, sa pozitivnom(histamin) i negativnom (pufer otopina) kontrolom te najčešćim inhalacijskim alergenima (grinje, pelud stabala, trava, korova, dlake životinja, plijesni). Očitanje testa izvodi se 15 minuta nakon aplikacije alergena u kožu mjerenjem veličine urtike na mjestu aplikacije.
Osim kožnog prick testiranja važno je napomenuti i prick- prick test za alergene koji nisu u standardnoj seriji te ih pacijenti mogu donijeti od kuće, te epikutano testiranje, koje se provodi za kontaktne alergene i konzervanse (postavlja se u obliku flastera na leđa pacijenta te učitava nakon 48 i 72 h od postavljanja).
Na osnovu rezultata kožnog prick testiranja u daljnjem dijagnostičkom algoritmu provodi se in vitro alergološka obrada (iz venske krvi), kojom utvrđujemo ili isključujemo postojanje specifičnih protutijela na tražene alergene. Ne smijemo zaboraviti provjeriti i nalaz eozinofilije u perifernoj krvi, koji nam je vrlo važan laboratorijski pokazatelj u daljnjem terapijskom planu.
Nakon iscrpne anamneze o recidivima ataka kašlja, otežanog disanja, piskanja u prsima, potom kliničkog pregleda i svih navedenih dijagnostičkih testova možemo krenuti prema postavljanju dijagnoze alergijske/nealergijske astme (u najužem smislu riječi).
U dijagnostičkom postupku ne smijemo zaboraviti i ostale bolesti, koje bi diferencijalnodijagnostički mogle doći u obzir, a imaju slične simptome kao astma (prirođene anomalije koje utječu na prohodnost dišnih putova, cistična fibroza, primarna cilijarna diskinezija, gastroezofagealna refluksna bolest, sinuitis i alergijski rinitis, strano tijelo u dišnom putu, imunodeficijencija, prirođena srčana greška, hripavac, tuberkuloza pluća itd.)
Što je potrebno za postavljenje dijagnoze alergijske astme?
Da bismo postavili dijagnozu alergijske astme u djeteta, potrebno je u anamnestičkim podacima imati barem tri uzastopne atake kašlja, otežanog disanja /piskanja u prsima unatrag 6 mj., uz potrebu za kratkodjelujućim bronhodilatatorom (salbutamol /Ventolin), te relativno povoljnim kliničkim odgovorom na isti, potom pozitivnim kožnim prick testom na pojedine od ispitivanih alergena, povišenim vrijednostima ukupnih i specifičnih IgE protutijela iz krvi, te opstruktivnim smetnjama ventilacije u spirometriji uz pozitivan bronhodilatacijski i/ili bronhoprovokativni test.
Ako su zadovoljeni svi gore navedeni kriteriji, možemo s velikom sigurnošću postaviti dijagnozu alergijske astme te započeti sa specifičnim liječenjem.
Naravno da u velikom broju bolesnika postavljanje dijagnoze astme nije jednostavno, obzirom da postoje i različiti fenotipovi bolesti, u kojima nisu zadovoljeni svi prethodno navedeni klinički i dijagnostički kriteriji. Također je vrlo važno misliti i na komorbiditete astme (alergijski rinitis, GERB, LPR..), koji mogu maskirati kliničku sliku osnovne bolesti i time otežati i terapijski pristup.
S obzirom na to da je u gotovo 80% bolesnika dječje dobi uz astmu prisutan i alergijski rinitis, koji se manifestira cjelogodišnjim ili sezonskim simptomima kihanja, svrbeža nosa, otežanog disanja na nos i glavobolje, svakako je u dijagnostičkom pristupu potrebno uključiti i suradnu struku, ORL specijalistu, kako bi se u što boljoj mjeri ostvario terapijski plan i postigla kontrola bolesti.
Prema smjernicama koje su već ranije pomenute(GINA guidelines), potrebno je na osnovu dijagnostičkih kriterija, koliko god je moguće, svrstati bolesnika u određenu skupinu (intermitentna, trajna – blaga ,umjerena, teška astma), te osmisliti optimalan terapijski algoritam u svrhu postizanja što bolje kontrole bolesti i sprječavanja razvoja komplikacija bolesti.
Kod djece s tzv. „virusno induciranim bronhoopstrukcijama“, koja imaju negativan kožni test, nemaju eozinofiliju u perifernoj krvi i uredne su im vrijednosti in vitro alergološke obrade, pod uvjetom da su vrijednosti parametara plućne funkcije zadovoljavajuće, započinjemo liječenje inhibitorima leukotriena (LTRA), a ako kontrola bolesti uz navedeni lijek nije dovoljna, dodajemo inhalacijski kortikosteroid (ICS) u malim dozama te pratimo bolesnika svakih 3 -6 mj. uz evaluaciju.
Ako dijete ima „pozitivne“ alergijske parametre u dijagnostičkoj obradi, osnova liječenja je inhalacijski kortikosteroid (ICS) doziran prema dobi, također uz potrebno praćenje testova plućne funkcije i redovite kontrole svakih 3-6 mj.
U manjoj skupini djece sa slabijom kontrolom bolesti, koja nemaju dovoljno dobar terapijski odgovor na inhalacijski kortikosteroid (ICS), prelazi se na tzv. step-up terapiju kombinacije inhalacijskog kortikosteroida i beta- agonista dugog djelovanja (ICS + LABA).
Posljednja, i na sreću, najmanja skupina su djeca s najtežim oblikom astme i komorbiditetima, koja nemaju dobar klinički odgovor na do sada niti jedan spomenuti lijek. Njihovo liječenje tada se usmjerava na tzv. biološku terapiju – omalizumab (anti-IgE) i mepolizumab (anti IL 5).
Važno je napomenuti i još jedan modalitet liječenja alergijske astme i rinitisa, specifičnu imunoterapiju (hiposenzibilizaciju). Terapija se provodi putem subkutanih injekcija ili sublingvalne primjene spreja ili kapi. Radi se o unošenju rastućih doza specifičnog alergena, na koji je bolesnik senzibiliziran, te se time u periodu od 3-5 godina postiže imunološka tolerancija.
Protokoli liječenja u astmi mijenjaju se ovisno o kontroli bolesti, te se liječenje može usmjeravati prema step-up i step-down shemi.
Da bismo kod bolesnika održali dobru kontrolu bolesti, potrebno je liječiti i komorbiditete.
Tako u liječenju alergijskog rinitisa/ rinokonjunktivitisa primjenjujemo peroralne antihistaminike, intranazalne kortikosteroide (INCS) te antialergijske kapi za oči.
Vrlo je važno kao česti komorbiditet astme spomenuti i gastroeofagealnu refluksnu bolest (GERB), koja se može manifestirati i respiratornim simptomima. Dijagnoza se postavlja na temelju provođenja pretrage 24-satne pH-metrije jednjaka s impedancom, kojom se potvrđuje postojanje patološkog kiselog ili alkalnog refluksa te se provodi specifično liječenje inhibitorima protonske pumpe (IPP).
U kontroli bolesti važna je pravovremena dijagnoza bolesti, edukacija bolesnika, što usmenim putem, što pisanim materijalima (astma škola za djecu i roditelje); potom izbjegavanje alergena koliko je god moguće, kontrola mikrookoliša, bavljenje sportom, respiratorna fizikalna terapija, redovito uzimanje lijekova i liječenje komorbiditeta.
Dobra kontrola bolesti podrazumijeva izostanak potrebe za kratkodjelujućim bronhodilatatorima, dobro podnošenje fizičkih napora, izostanak noćnog kašlja te uredne vrijednosti spirometrije. U konačnici je svim navedenim metodama liječenja cilj voditi normalan život bez ograničenja, odrastati kao i ostali vršnjaci, te spriječiti razvoj komplikacija bolesti i nastanak „respiratornih invalida“.
