Histeroskopija je važna endoskopska operacija u ginekologiji, jer ima široki spektar dijagnostičkih i terapijskih mogućnosti.
Temeljni princip je da se vaginalnim putem teleskopom ulazi kroz cervikalni kanal u maternicu. Vidljivost na tom putu osigurava distenzijska tekućina kojom histeroskop proširuje šupljinu uterusa i tako omogućuje preciznu vizualizaciju, a po potrebi i kirurške zahvate u unutrašnjosti reprodukcijskih organa.
Histeroskop može koristiti hvataljke škarice, elektro-kiruršku resekciju, vaporizaciju, mikrovalove, laser ili posebno ablacijske metode. Taj pribor omogućuje širok spektar operacijskih zahvata.
Klasična histeroskopija koristi instrument većeg promjera, pa je često potrebna dilatacija (proširivanje) cervikalnog kanala i anestezija. Danas dominira uporaba mini-histeroskopa (office histeroskopija) kod koje zbog vrlo malog promjera instrumenata nije potrebna dilatacija cervikalnog kanala, tako da se i opsežniji zahvati mogu obavljati na taj način. Najčešće se izvode u ambulantnim uvjetima, bez potrebe za anestezijom i hospitalizacijom. Histeroskopija se koristi u općoj ginekologiji, te u obradi i liječenju neplodnosti.
Histeroskopija u ginekologiji
Dijagnostičku i operacijsku histeroskopiju koristimo u brojnim indikacijama u pacijentica svih životnih razdoblja.
To jesu:
- sterilizacija
- nenormalna krvarenja iz ginekoloških organa
- resekcija - destrukcija endometrija
- ozljede i strana tijela
- ekstrakcija uraslog uterinog uloška
- stenoze cerviksa
- upalne promjene unutar uterusa
- polipi endometrija
Osim dijagnostike u istom se aktu mogu izvesti biopsija i kirurški zahvati.
Histeroskopija i neplodnost
Neplodnost ima visoku učestalost, te je 15-17% parova i u Hrvatskoj sterilno ili zbog spontanih pobačaja ne može iznijeti trudnoću. Razvojne ili patološke promjene reprodukcijskih organa žene čest su glavi uzrok, ili su kofaktor značajno umanjene plodnosti. Najčešći način liječenja je izvantjelesna oplodnja (in vitro fertilizacija - IVF) kojeg koristimo u 70-80% svih uzroka steriliteta. To je složena metoda, ograničene uspješnosti, te se sve češće preporučuje mini-histeroskopija već u pripremi pacijentica za IVF.
Histeroskopija se preporučuje u obradi neplodnosti kada klinički, ultrazvučni ili nalaz HSGa upućuje na promjene unutar šupljine maternice. Brojni stručnjaci koriste histeroskopiju kao prvi izbor u dijagnosticiranju promjena u maternici.
Histeroskopija može puno preciznije od ultrazvuka i HSGa dijagnosticirati male promjene unutar šupljine maternice, koje mogu utjecati na plodnost.
Neka istraživanja su pokazala da 30 - 40% neplodnih bolesnica kod kojih se primarno učini histeroskopija imaju neku abnormalnost u šupljini maternice. Taj udio se povećava s dobi bolesnice, tako da nakon 42 godine iznosi i do 60%.
Jedan od prvih koraka u obradi neplodnosti je procjena oblika i pravilnosti šupljine maternice. Promjene maternice poput mioma, endometralnih polipa, intrauterinih adhezija ili anomalija, mogu uzrokovati neplodnost ometanjem pravilne implantacije i rasta embrija.
Smatra se da je histeroskopsko liječenje tih intrauterinih promjena povezano s boljim uspjehom liječenja neplodnosti. Kada se govori o rutinskoj dijagnostičkoj histeroskopiji u inicijalnoj obradi neplodnosti, mora se imati u vidu da, zbog razvoja tehnologije, histeroskopija nije više bolan i kompliciran zahvat koji se mora izvesti u bolnici uz upotrebu opće anestezije.
Nalazi koje trebate imati prije izvođenja histeroskopije je uredan papa test i cervikalni brisevi, ne stariji od 6 mjeseci.
„Endometrial scratching“ i ponovljeni neuspjeh IVF-a
Neuspjeh IVF-a je uvijek teško prihvatiti. Implantacija embrija je kompleksan proces i jedan od razloga može biti zbog tanke ili neadekvatne sluznice maternice. Sve pacijentice s ponovljenim neuspjehom IVF-a, mogu biti kandidati za najnovije liječenje koje se naziva „endometrial scratching“, u doslovnom prijevodu grebanje endometrija.
Prema nekim radovima tako se značajno može poboljšati vjerojatnost implantacije. Na koji način je „grebanje“ endometrija i povezano s implantacijom nije do kraja jasno, ali vjeruje se da postoje dva razloga. Čini se da ozljeda endometrija povećava proizvodnju bijelih krvnih stanica koje luče čimbenika rasta koji reguliraju implantaciju embrija i drugi je razlog što se nakon ozljede endometrija povećava ekspresija gena koji su odgovorni za pripremu sluznice maternice za implantaciju. O vrijednosti tog zahvata ne postoji konsenzus.
Kongenitalne malformacije materinice
Iako je veza između malformacija maternice i lošeg ishoda trudnoće (ponavljani pobačaji, kasni pobačaji, prijevremeni porodi ) jasno utvrđena, pitanje tih malformacija kao uzroka neplodnosti je još otvoreno. Učestalost kongenitalnih malformacija maternice u općoj populaciji je teško utvrditi, a incidencija kod neplodnih žena varira između 1 i 26% kod raznih autora, smatra se da je srednja učestalost oko 3.4%.
Najčešće malformacije su septum (uzdužna pregrada) maternice i dvoroga maternica. Osim precizne dijagnoze, histeroskopija omogućuje optimalno kirurško liječenje pregrade maternice.
Submukozni miomi
Incidencija mioma kod neplodnih žena bez drugih jasnih uzroka neplodnosti se procjenjuje na 1-3%. Da li miomi utječu na plodnost je kontroverzno pitanje. Neki autori su zaključili da miomi utječu na plodnost temeljem poboljšanja zanošenje nakon miomektomije, pogotovo ako se radi submukoznim miomima ( oni koji se izbočuju u šupljinu maternice) ili ako se radi o intramuralnim miomima (miomi u stijenci maternice), koji mijenjaju oblik šupljine maternice.
Histeroskopija omogućuje preciznu dijagnozu i kod određenih jasno indiciranih slučajeva i operativno odstranjivanje mioma.
Endometralni polipi
Endometralni polipi se dijagnosticiraju i kod primarne i sekundarne neplodnosti s otprilike istom incidencijom od 4-7%. Teško je utvrditi kolika je učestalost endometralnih polipa u općoj populaciji, jer je većina polipa bez simptoma. Ipak prema nekim istraživanjima pojavnost je polipa veća kod žena s neobjašnjenom neplodnosti, u usporedbi sa ženama koje su zanosile.
Uloga polipa u neplodnosti nije do kraja jasna, ipak praćenje žena kod koji h je učinjena polipektomija pokazuje povećanje vjerojatnosti za trudnoću i dobar reproduktivni ishod.
S obzirom na navedeno, čini se logično za preporučiti kirurško liječenje svih endometralnih polipa , i kod žena bez simptoma, jer iako mali, velika je vjerojatnost da utječu na plodnost. Histeroskopija je zlatni standard za odstranjivanje endometralnih polipa.
Intrauterine adhezije
Intrauterine adhezije (priraslice) se obično javljaju nakon kiretaže maternice nakon poroda ili pobačaja, tako da se povezuju sa sekundarnom neplodnosti. Ipak neki autori su pronašli intrauterine priraslice kod 10% pacijentica s ponavljanim neuspjelim IVF postupkom, koje nisu imale raniji pobačaj ili intrauterine zahvate. Intrauterine adhezije se također liječe isključivo histeroskopski.
Kronični endometritis
Zadnjih godina su se pojavili značajni radovi o povezanosti subkliničke, kronične upale sluznice maternice, kroničnog endometritisa i ponovljenih neuspjeha implantacije. S obzirom na to da kronična upala praktično nema simptome, te da je izolacija bakterija iz šupljine maternice komplicirana, bilo je izuzetno teško postaviti dijagnozu kronične upale. Isto tako, histološki kriteriji za dijagnozu CE su uključivali detektiranje plazma stanica u stromi endometrija što je izuzetno komplicirano.
Tek je kombinacija histeroskopije s biopsijom endometrija i imunohistokemijske metode za detekciju plazma stanica u stromi endometrija, omogućila visoku osjetljivost i specifičnost kod dijagnostike tog poremećaja. Normalizacija izgleda endometrija na ponovljenoj histeroskopiji je povezana sa značajnim povećanjem uspjeha IVF nakon liječenja..
Priprema za embrio transfer
Potpuno nova primjena histeroskopije je u pripremi bolesnice za embrio transfer. Analiza cervikalnog kanal nam pruža informacije koje mogu biti ključ ranijih neuspjeha. Moguće je histeroskopski detektirati stenoze cervikalnog kanala, nepravilan tijek cervikalnog kanala, duljina cervikalnog kanala, određivanje mjesta za ET.
Isto tako biopsija endometrija daje važne podatke o fazi menstrualnog ciklusa, histološkom izgledu sluznice. Rizici operativne histeroskopije su rijetki, obično povezani s anestezijom, ili prate opsežnije zahvate na uterusu (ozljede), te korištenje energije kod operacije.
Kao što smo mogli vidjeti iz ovog kratkog prikaza ambulantna histeroskopija omogućuje preciznu identifikaciju intrauterinih abnormalnosti koje mogu imati negativni učinak na receptivnost endometrija i implantaciju. Istovremeno se te promjene histeroskopski mogu i operativno liječiti, te tako povećava vjerojatnost zanošenja u kraćem vremenskom razdoblju.
