Kako potaknuti trudove i koje su metode indukcije poroda?
Porod možemo inducirani u terminu ali i prije termina, u koliko zbog nekih nepovoljnih okolnosti trudnoću valja dovršiti. To je inducirani porod. Najčešći razlog su preeklampsija, zastoj rasta djeteta ili neka druga bolest majke ili djeteta. Induciraju se i dovršenja trudnoće kod smrti djeteta ili malformacija nespojivih s normalnim životom.
U punom terminu možemo se odlučiti za dovršenje trudnoće programiranjem poroda. To je programirani porod. Doktori, a i trudnice to vole jer mogu odabrati vrijeme za rađanje, ne čekajući spontane trudove. U takvih trudnoća najvažnije je biti siguran da se radi o punom terminu. Isto tako, da bi postupak doveo do brzog i nekompliciranog vaginalnog rađanja treba dobro poznavati mehanizam poroda, a posebno točno procijeniti zrelost vrata maternice.
Odluku kojim sredstvom pokrenuti porod donosimo nakon pažljive procjene zrelosti vrata maternice.
Zreli vrat maternice - indukcija amniotomijom, oksitocinom ili kombinirano
Vincent du Vigneaud je 1954. godine otkrio i sintetizirao oktapeptid oksitocin i za to dobio Nobelovu nagradu, pa se od tada oksitocin rabi kao komercijalni pripravak. To je prirodni, selektivni pokretač motoričke aktivnosti maternice, djelotvoran uz njen zreli vrat. Mehanizam pokretanja trudova odgovara prirodnom tijeku rađanje.
Trudovi započinju 3-5 minuta nakon pokretanja infuzije, a odgovor mišića ovisi o trajanju trudnoće, odnosno postojanju receptora za hormon, pa je najbolji u ročnih trudnoća. Nepažljivom primjene visoke doze mogu uzrokovati tahisistoliju /vrlo učestale trudove/, hiperstimulaciju /prejake trudove/, pa čak i rupturu maternice.
žU terminu i uz zreli vrat maternice, porod se može inducirati odvajanjem plodovih ovoja od sveze s deciduom (tzv. membrane stripping) ili amniotomijom. Odvajanje ovoja od decidue prati porast serumskih vrijednosti PGF2alfa, jakog aktivatora motoričke aktivnosti, ali je uz oba načina indukcije nerijetko korisna dodatna infuzija oksitocina.
Djelomično zreli ili nezreli vrat maternice
Indukcija poroda uz Bishopov indeks ispod 4 nezamisliva je bez prethodnog poticanja sazrijevanja vrata maternice, neki taj proces zovu pre indukcijom. Sazrijevanje vrata maternice moguće je postići na nekoliko načina: mehanički, farmakološkim pripravcima ili kombinacijom obih postupaka.
Mehanička sredstva su laminarije (pripravci algi ili sintetičkih tvari koji bubre unutar vrata maternice apsorbirajući vodu) ili balončić Foleyeva katetera ili sličnih komercijalnih pripravaka. Farmakološki su agensi pripravci prostaglandina E (PGE): i PGE2 (dinoproston) i PGE1 (misoprostol). Brojne su i različite preporuke kako, koliko često i u kojoj dozi primijeniti pripravke PGE. Rezultati najnovijih istraživanja na velikom broju trudnoća nude nekoliko mogućih protokola: najčešće se preporučuje dinoproston gel svakih 6-12 sati s maksimalnom preporučenom dozom dinoprostona tijekom 24 sata od 1,5 mg (7,5 ml gela), ali ima i drugačijih preporuka.
PGE2 gel dostupan je u dozi od 1 mg, 2 mg i 3 mg i može se u stražnji svod rodnice aplicirati svakih 3 ili 4 sata. PGE2 dostupan je i u obliku 10 mg čepića koji stavljeni u rodnicu trajno otpuštaju sredstvo (0.3 mg/sat), a nakon postizanja zadovoljavajućeg se učinka uklanjaju, i kao intracervikalni pripravak u dozi od 0.5 mg koji se najčešće aplicira svakih 3-6 sati unutar vrata maternice. Nema precizne preporuke kada nakon aplikacije započeti s infuzijom oksitocina.
PGE1 je noviji preparat i dostupan je u obliku vaginalnih tableta od 100 mcg i 200 mcg,. U dozama od 25 mcg i 50 mcg aplicira se svaka 3 ili 4 sata u stražnji svod rodnice. Danas već postoje pripravci koji se mogu dati na usta, pa je tako indukcija olakšana. Sve češće se rabi I za indukciju pobačaja, kod npr. malformacija nespojivih sa životom ili mrtvog ploda. Mislim da je to sredstvo koje će se u budućnosti sve više rabiti jer je lijek jeftin, a nuspojave rijetke.
Učinak pojedinog pripravka
Učinak pojedinog pripravka ili kombinacije procjenjuje se razdobljem aplikacija-porod, proporcijom trudnoća koje moraju biti završene carskim rezom zbog neuspjeha, dodatno potrebnim stimulacijom trudova oksitocinom i cijenom. Dvanaest satna pre indukcija najskuplja je kada se primjenjuje vaginalni pripravak koji konstantno otpušta PGE2 (168 USD), a najjeftinija uz 25 mcg vaginalni pripravak PGE1 ili uz stavljanje Foleyevog katetera (2-4USD). Procjenjujući djelotvornost, Foleyev kateter jednako je djelotvoran kao preporučene doze PGE1 ili PGE2.
Neovisno o sredstvu, uspjeh svake preindukcije valja razmotriti nakon najkasnije 12 sati i, u koliko nema spontanih trudova, ovisno o napredovanju lokalnog nalaza ponoviti aplikaciju ili pokušati nastaviti s oksitocinom. U koliko se porod ne uhoda nakon najdulje 24 sata, izgledi da će se uhodati daljim apliciranje PG i daljim čekanjem minimalni su. Premda u Klinici, sve trudnice u kojih provodimo preindukciju nadziremo intenzivno, ima studija u kojih se dopušta ambulantna preindukcija i boravak kod kuće do početka aktivnog poroda.
Zanimljivo je kako indukcija prostaglandinima zahtijeva značajno veće doze analgetika potrebnih za uspješno datu epiduralnu analgeziju.
Bez obzira na metodu koju izaberemo, najvažnije je da odluku za tzv. programirani porod učini doktor koji zna što preciznije procijeniti trajanje trudnoće (dakle je li trudnoća zaista u punom terminu) i je li vrat maternice zaista dovoljno zreo za određen tip preparata koji izabere. Naime, prije punog termina, posebice u žena koje rađaju prvi put, indukcija će teško uspjeti bez prethodne indukcije sazrijevanja vrata maternice. Dodatno, rodit će se nedovoljno zrelo dijete i to nosi brojne opasnosti.
Ako pak zrelost vrata maternice nije pravilno procijenjena, izabrat će se pogrešan postupak i to opet nosi rizik nepovoljnih posljedica. Treba shvatiti da je programiranje poroda ozbiljan I odgovoran postupak koji traži znanje I iskustvo. Po mome sudu, nakon više od 40 godina rada, kod normalnih trudnoća I zdrave djece, za majku i dijete ipak je najbolje pričekati spontani početak trudova. Takvi porodi idu najbrže s najmanje komplikacija.
