Operacija krajnika - tonzila najčešći je kirurški zahvat u otorinolaringologiji i jedan od najčešćih kirurških zahvata u dječjoj dobi uopće.
Kada operirati tonzile i treći krajnik? Treba li uvijek sve operirati ili samo dio? Zašto se nekome tonzile operiraju dok je jako mali, a nekome tek u odrasloj dobi? Zašto je Luka operiran, a nikada nije imao ni jednu upalu grla? Je li to „sigurna“ operacija? Ima li komplikacija?
Ovakva i slična pitanja roditelji svakodnevno postavljaju u ORL ambulantama.
U našoj zemlji još uvijek vlada uvriježeno mišljenje da se tonzile operiraju samo ako dijete ima stalne gnojne angine i upale grla. Istina je sasvim drugačija. Veliki broj operacija odnosi se na uklanjanje tonzila i trećeg krajnika zbog otežana disanja tijekom dana i noći, hrkanja i prestanaka disanja duljih od 5 sekundi tijekom noći.
U SAD-u se 80% operacija napravi zbog opstrukcije disanja, a ne upale tonzila. Naravno, isti pacijent može imati i jedne i druge smetnje. Ako prestanci disanja traju dulje vrijeme (mjesecima i godinama), mogu dovesti do trajna oštećenja stijenki krvnih žila, mozga, srca i pluća te poremećaja u neurokognitivnom razvoju djeteta.
Zapamtite, dragi roditelji, svaki put kad Vaše dijete prestane disati tijekom noći koncentracija kisika u krvi ide jako ispod donje dozvoljene granice!
Koje su indikacije u Republici Hrvatskoj za tonzilektomiju?
U Republici Hrvatskoj apsolutne indikacije za tonzilektomiju jasno su određene smjernicama, a to su: 5 gnojnih angina godišnje, komplikacije upale angina (peritonzilarni apsces, sepsa), trajna začepljenost dišnih putova te sindrom opstrukcijske apneje (prekida disanja) u spavanju.
Apsolutne indikacije za adenoidektomiju (uklanjanje trećeg krajnika) jesu trajna začepljenost dišnih putova i nemogućnost disanja na nos (treći krajnik je dio nosa i ne vidi se kroz usta već kamericom kroz nos!) i sindrom opstrukcijske apneje u spavanju, a relativne: učestale upale srednjeg uha te smetnje sluha zbog prisutnosti sekreta u srednjem uhu.
Osim navedenih u nove smjernice za operaciju krajnika u RH uključeno je i parcijalno odstranjivanje nepčanih tonzila (tonziolotomija) koje izvodimo kada je isključiva indikacija mehanička zapreka u ždrijelu u smislu prekida disanja tijekom spavanja i otežanog gutanja krute hrane.
Kako se indikacije za (adeno)tonzilektomiju mogu u grubo podijeliti u dvije skupine; smetnje disanja i/ili učestale upale, tako su i pitanja koja postavlja otorinolaringolog podijeljena u dvije skupine.
Skupina I pitanja „traži“ znakove opstrukcije disanja:
Kako diše vaše dijete – na usta ili na nos?
Hrče li noću?
Spava li nemirno?
Preznojava li se noću?
Ima li stanke u disanju?
Govori li “kroz nos”?
Kako guta krutu hranu?
Skupina II pitanja otkriva učestalost i značaj upalnih promjena:
Koliko često Vaše dijete ima upale grla?
Koliko antibiotika godišnje popije?
Ima li česte upale uha?
Kako čuje?
Curi li mu često gnojni sekret iz nosa?
Ima li neugodan zadah iz usta?
Ova pitanja može postaviti i roditelj sam sebi kada razmišlja o zdravlju ili bolesti svog djeteta i potrebi za ev. operacijskim liječenjem. Ako ste pozitivno odgovorili na neka od pitanja javite se otorinolaringologu.
Bez obzira na vrstu operacije indikaciju uvijek određuje otorinolaringolog u suradnji s liječnicima specijalistima iz ostalih područja (pedijatar, infektolog, dermatolog, internist, liječnik obiteljske medicine...) na temelju podataka koje daje roditelj, kliničkog pregleda i vlastitog znanja i iskustva.
Trajanje operacijskog zahvata i poslijeoperacijski oporavak nije isti ako se izvodi samo operacija treće mandule ili operacija tzv: „sva tri krajnika“) nepčane tonzile i treći krajnik).
U operaciji treće mandule poslijeoperacijska rana je iza nosa tako da ne utječe na sposobnost gutanja i ne traži posebne dijetetske navike prvih 10 dana nakon zahvata. Poslijeoperacijska bol je minimalna i najčešće nisu potrebni analgetici.
Bitno je da dijete ne ispuhuje nos jer time može isprovocirati krvarenje, da roditelj ne ispire nos prvih 10 – ak dana od zahvata i da dijete ne ide u kolektiv dok rana ne zaraste.
Za razliku od toga, nakon operacije nepčanih krajnika postoji relativno jaka poslijeoperacijska bol te su analgetici nužni, nužno je piti veću količinu tekućine kako bi se rane u ždrijelu redovito ispirale i pridržavati se striktnih dijetetskih uputa o vrsti hrane i načinu hranjenja. Ova operacija zahtjeva veliki angažman roditelja u poslijeoperacijskom razdoblju.
Kako izgleda pregled?
Već pri ulasku djeteta u ordinaciju uočava se uhranjenost i razvijenost djeteta, boja kože i vidljivih sluznica, karakterističan izraz lica, tzv. facies adenoidea (usko lice, stalna sekrecija iz nosa, otvorena usta iz kojih često prominiraju šiljasti sjekutići, nerijetko zahvaćeni karijesom zbog neodgovarajuće kiselosti usne šupljine, mala gornja čeljust, kratka gornja usnica, mali vanjski nos, podočnjaci). U razgovoru se otkriva nazalan govor, a ponekad i smetnje sluha.
Nakon razgovora slijedi pregled koji mora biti cjelovit: pregled uha, nosa, ždrijela i vrata. Za pregled trećeg krajnika potrebno je napraviti endoskopiju nosa i nosnog dijela ždrijela krutom ili fleksibilnom optikom. Treći krajnik se ne vidi na „običnom“ ORL pregledu osim postrinoskopskim pregledom (teško izvedivo) ili palpacijom epifarinksa (koja je izuzetno neugodna i invazivna za dijete). Danas je endoskopija fleksibilnom optikom zlatni standard u dijagnostici bolesti nosa i nosnog dijela ždrijela u kojem se nalazi treći krajnik.
Pretraga je bezbolna, kratko traje i uspijeva se adekvatno izvesti u gotovo 95% djece. Ne može se napraviti prisilno te ako dijete ne surađuje, plače, kašlje, trga se iz stolice za pregled. Stoga je adekvatna roditeljska priprema iznimno važna!
Kako pripremiti dijete (i sebe) za operaciju?
Osim psihološke pripreme na odvajanje od roditelja i stres od operacijskog zahvata, potrebno je utvrditi opće stanje djeteta i njegovu fizičku kondiciju pred planirani zahvat.
Prijeoperacijska priprema uključuje:
sedimentaciju (SE), kompletnu krvnu sliku (KKS), pregled sustava za zgrušavanje krvi (PV, INR, aPTV), KG i Rh faktor, nalaz urina, razinu šećera u krvi (ŠUK), nalaz pedijatra, zaključak anesteziologa.
Nalazi ne smiju biti stariji od dva tjedna kako bi procjena bila vjerodostojna.
Što se događa nakon operacije?
Roditelj je obično anksiozan i nekoncentriran pri otpustu djeteta te iako se osoblje trudi dati sve važne informacije o poslijeoperacijskom tijeku, već nakon pola sata započinje zvonjava telefona i bezbrojni upiti: „Što ću sada?“
Stoga je uputno već u pripremi operacije roditelju dati pisani materijal o svim nedoumicama vezanim za poslijeoperacijsko razdoblje, o kojima će mama i tata u miru razmisliti i pripremiti se za njegu djeteta.
Dijete se može žaliti na grlobolju, bol u uhu (nije upala već refleksni bol od rane u ždrijelu) i imati povišenu tjelesnu temperaturu (do 38 °C).
Za sve od navedenog valja koristiti analgoantipiretike (Ibuprofen, Paracetamol).
Najvažnije komplikacije su:
Krvarenje – u slučaju pojavljivanja svježe krvi u ustima ili u povraćenom sadržaju, valja se odmah javiti stručnoj službi radi zaustavljanja krvarenja. Manja količina sukrvice u ustima normalna je pojava uslijed ljuštenja „krasta“; i infekcija – ako dijete ima temperaturu višu od 38 °C dva ili više dana, javiti se svom pedijatru ili operateru.
Valja se držati preporučene dijete uz veće količine tekućine koja ispire i čisti operirano područje. Potpuni oporavak traje oko 2 tjedna!
Uspjeh kirurškog zahvata ne mjeri se samo spretnošću kirurga i njegovim zadovoljstvom tehnički dobro izvedenim poslom, već konačnim rezultatom: zdravim i neistraumatiziranim djetetom.
Zato zadaća svakog dječjeg otorinolaringologa nije samo operirati dijete, već utjecati na smanjenje poslijeoperacijskog pobola i komplikacija (krvarenje, infekcija, dehidracija). Posao je to kojeg ne može obaviti sam, već je potrebna suradnja svih subjekata: djeteta, roditelja i kirurga uz neizostavnu ulogu anesteziologa, pedijatra i ostalog medicinskog osoblja.
Kako bi dijete što bezbolnije prošlo operaciju i poslijeoperacijski oporavak, potrebno je pripremiti ne samo svoje dijete već i sebe.
Stoga je adekvatna priprema za operacijski zahvat nužna kako bi dijete što mirnije i spremnije „ušlo“ u operaciju i „prošlo“ poslijeoperacijski oporavak. Potaknuta takvim razmišljanjem, a na temelju osobnog iskustva rada s djecom, napisala sam u suradnji sa Salveo-pharmom brošuricu (priručnik) za roditelje „Mama, idem na operaciju krajnika! (2013.) koja je distribuirana svuda po RH, a sada je dostupna na mojoj web stranici u pdf formatu www.ordinacijazeljkaroje.hr.
U njoj se može pronaći sve što su mene roditelji godinama pitali, i što sam im sama imala potrebu ispričati. Sadrže niz konkretnih uputa i prijedloga kako se ponašati prije, za vrijeme i nakon operacijskog zahvata.
Osim toga, detaljne upute postoje i u mojoj knjizi namijenjenoj svima koji skrbe o zdravlju djece „ Zajedno kroz dječju otorinolaringologiju“ (2020.).
Najčešće nedoumice:
1. Moje dijete nikada nije imalo upalu grla, a mora operirati tonzile!
Vaše dijete ima poremećaj disanja tijekom spavanja (hrče, ima stanke u disanju, nemirno spava, preznojava se) i zato se mora operirati. Ovakvo disanje nije normalno.
Dijete je stalno tijekom noći u nedostatku kisika što dugoročno oštećuje krvne žile i vitalne organe. Osim toga, dijete koje tako diše budi se umorno i nervozno, jer se nije odmorilo tijekom noći. To rezultira lošijim rezultatima u školi, dijete djeluje „hiperaktivno“ i neposlušno.
Ponekad je nužno operirati samo treći krajnik, ali u slučaju opstrukcijske apneje u spavanju (prekida disanja duljeg od 10 sekundi), to nije dovoljno.
2. Dijete mi nikada nije imalo upalu uha, a liječnik predlaže operaciju trećeg krajnika!
Veliki treći krajnik, osim što predstavlja smetnju u disanju na nos, zatvara ušća Eustahijevih cijevi i dovodi do stvaranja podtlaka u srednjem uhu, nakupljanja tekućine i nemogućnosti izjednačavanja tlaka te dijete slabije čuje.
Ako takvo stanje potraje dulje od 6 mjeseci može doći do stvaranja priraslica između slušnih koščica i trajnog oštećenja sluha. Detaljno objašnjenje mehanizma nastanka ovog problema naći ćete u mojoj prethodnoj brošurici „Mama, boli me uho!“
3. Može li treći krajnik ponovno narasti?
Može, jer treći krajnik nema ovojnicu i nije kompaktan kao nepčane tonzile. Rizik za ponovni rast trećeg krajnika je veći što je operacija učinjena u ranijoj dobi.
4. Koja je najranija dob za operaciju?
Operacija trećeg krajnika može se napraviti već s godinu dana života. Operacija tonzila i treće mandule radi se obično nakon 3. godine života, jer je očekivani gubitak krvi tijekom operacije takav da može biti rizični čimbenik za manje dijete. Tome se može doskočiti primjenom tzv. beskrvnih metoda operiranja te tako možemo operirati i manju djecu. Osim toga, manja djeca teško surađuju u poslijeoperacijskom razdoblju čime se rizik za komplikacije višestruko povećava.
Za kraj
Najvažnije je povjerenje u odabranog liječnika i njegovu prosudbu te pridržavanje naputaka o pripremi za operaciju i poslijeoperacijskom tijeku, jer će samo bliska suradnja djeteta, roditelja, pedijatra i otorinolaringologa donijeti rezultat kakav svi želimo: zdravo i veselo dijete. Kao i uvijek i u svemu važan je timski rad!
