Pregled dojenčeta, malog i predškolskog djeteta od novorođenačke dobi – važna pretpostavka normalnog razvoja.
Rutinski pregledi tijekom prvih dana djetetova života su važni, jer se tako može na odgovarajući način pratiti rast i razvoj djeteta. Od trenutka rođenja dijete se podvrgava rutinskom prvom pregledu tijekom kojeg se traže poteškoće u prilagodbi na izvanmaternične uvjete, porođajne traume i prirođene greške u razvoju.
Tijekom redovitih posjeta savjetovalištu dijete će se detaljno pregledati kako bi se ustanovilo kako tjelesno, psihomotorički i socijalno napreduje, te ima li prirođenih grešaka u razvoju. Tijekom tih pregleda imat ćete priliku porazgovarati sa svojim pedijatrom o mnogo čemu, a najbolje se prije samog pregleda pripremiti tako da se izaberu ona pitanja koja vas najviše zanimaju i zapisati ih. Pri tome uvijek imajte na umu da nema glupih pitanja, a vaš će liječnik uvijek iznaći načina da vam da dobar savjet i dobar odgovor.
Dob u kojem treba dojenče pregledati
Dob u kojem treba dojenče pregledati određeno je Planom i programom mjera zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstveno osiguranja 2020. – 2022. (Narodne novine 142/2020 od 21.12.2020., dokument od 1776 stranice dostupan na adresi , a kao pdf dokument dostupan ovdje).
Prema tome planu i programu mjera dijete se pregledava u dobi od jednog, dva, četiri, šest, devet i 12 mjeseci, te potom s 18 mjeseci, tri godine i pet godina. Pregledi se upisuju u zdravstveni karton (e-karton), a o rezultatima izvršenih pregleda svaki liječnik u sustavu Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) izvješćuje kako HZZO tako i Hrvatski zavod javnog zdravstva o provedenim cijepljenjima. Za razliku od ranijeg Plana i programa koji je vrijedio do donošenja ovoga, dijete u prvih 28 dana bilo je u nadležnosti samo patronažne sestre, dok je sada predviđen i pregled kod pedijatra u slučaju potrebe („djeca dobi do 28 dana sa specifičnim zdravstvenim potrebama kao što su: prolongirana žutica, problemi u prehrani, poteškoće u adaptaciji, djeca s apstinencijskim sindromom, podrška roditeljima u prilagodbi)
Pregledi u novorođenačkoj dobi
Prvi pregled novorođenčeta se obavlja neposredno nakon rođenja. Sljedeći pregled se u nekim rodilištima obavlja tijekom prva 24 sata uz nazočnost majke kojoj se tako daje prilika da i sama pregleda svoje dijete i uvjeri se u njegovo zdravstveno stanje, što joj pruža sigurnost i zadovoljstvo, te djeluje umirujuće.
Žena ima instinktivnu potrebu pregledati svoje dijete i uvjeriti se da je sve u redu. Majke najčešće postavljaju pitanje je li sve u redu, a neke to pokušavaju formulirati na način «da li djetetovi unutarnji organi dobro funkcioniraju». I tada se liječnik nađe u čudu, jer na to pitanje ne može odgovoriti jednoznačno i točno. Naime pri prvom pregledu koji je za majku najvažniji, liječnik samo provjerava prilagođava li se dijete dobro na izvanmaternične uvjete života i jesu li sve životne funkcije uredne. To se radi tako da se dijete sistematično pregleda «od glave do pete», ali važniji od pregleda je dojam liječnika o stanju djeteta ili procjena tzv. općeg stanja novorođenčeta.
Ocjena Apgar
Neposredno nakon rođenja već nakon 60 sekundi novorođenče će se ocijeniti prema Apgarovoj skali. Prema toj skali se ocjenjuje boja kože, učestalost disanja i otkucaja srca, napetost mišića i reakcija na podražaj.
Mogući broj bodova je 10, no i 8 je sasvim uredna ocjena, dok je ocjena 7 i manje nešto lošija ali nije zabrinjavajuća, dok ocjena 3 i manje zabrinjava, ali ne znači da će razvoj djeteta nužno kasnije biti poremećen. Ta ocjena se ocjenjuje i u 5. minuti, a ako je manja od 8 tada se ocjenjuje svakih 5 minuta nakon pete minute tj. u 10. 15. minuti itd. sve dok ne bude 8 i više. Ova ocjena govori samo o prilagodbi djeteta na izvanmaternične uvjete života, a ne govori o potrebi oživljavanja djeteta niti o kasnijem psihomotoričkom razvoju.
Ako je dijete potrebno oživljavati, vršenje procjene po Apgarovoj ne bi smjelo biti prepreka za početak oživljavanja djeteta ili njegovo odgađanje. Ponekad možda nećete niti primijetiti da zdravstveni djelatnik ocjenjuje novorođenče, jer se može dešavati dok je dijete u naručju majke ili u kontaktu koža na kožu koji treba neprekinuto trajati najmanje 60 minuta. Ako se dijete odigne s majke i makne zbog nekih postupaka prije nego je proteklo 60 minuta, nakon ponovnog stavljanja djeteta u njedra majke treba mjerenje vremena započeti od početka i nakon toga bez prekida treba trajati 60 minuta.
Kontakt koža na kožu, tjelesna masa, dužina i opseg glave
Nakon ocjene po Apgarovoj skali dijete će se staviti u kontakt koža na kožu, a nakon kontakta će se izvagati, izmjerit će se njegova dužina i opseg glave (neki mjere opseg glave kod otpusta djeteta, što bi u svim rodilištima trebalo ujednačiti ili na jedan ili drugi način). U svojim preporukama iz 2018. godine Svjetska zdravstvena organizacija i UNICEF smatraju da bi vaganje i mjerenje djeteta trebalo odgoditi nakon kontakta „koža na kožu“ i prvoga podoja. Sva mjerenja će se zabilježiti u djetetovu povijest bolesti ili sličan dokument (u Hrvatskoj još uvijek nema jedinstvenog dokumenta za našu novorođenčad). Ti će podaci biti jako važni u praćenju napretka vašega djeteta tijekom cijele prve godine života i kasnije. U zdravstvenoj dokumentaciji novorođenčeta se bilježi i težina djeteta pri otpustu kući. Većina novorođenčadi prvih dana života gubi na težini od 7% do 10% od porođajne težine, što se naziva tzv. fiziološki pad na težini. Od 3. dana života obično se pad na težini zaustavlja i dijete počinje napredovati, a porođajnu težinu dosiže u 2. tjednu života prosječno oko 10. dana. Fiziološki pad na težini djece rođene carskim rezom je veći od onih rođenih vaginalno.
Ostali pregledi u rodilištu
Tijekom boravka u rodilištu obavit će se i drugi pregledi novorođenčeta koji imaju za cilj pronalaženje porođajnih trauma i prirođenih grešaka u razvoju. Među porođajnim traumama bezazlene i prolazne su prijelom ključne kosti koji prolazi sam po sebi za par tjedana s razvojem kvržice na mjestu prijeloma još u rodilištu. Taj prijelom nije potrebno liječiti niti išta drugo poduzimati, jer se radi o bezazlenoj pojavi. Kefalhematom je krvarenje pod pokosnicu kostiju na glavi obično s jedne strane, ne prelazi središnju liniju tijela i nestaje za 6 do 8 tjedana bez ikakva liječenja.
Pri pregledu kukova traže se iščašeni ili nestabilni kukovi. Manevrom koji se može doimati prilično grub, isprobava se može li se glavica kuka izbaciti iz čašice, te ako je kuk iščašen, može li se iščašena glavica ubaciti u čašicu. Osjetljivost takvog pregleda u otkrivanju razvojnog poremećaja kuka je oko 70%, a razvojni poremećaj kuka se može češće otkriti ultrazvukom koji se u nekim našim rodilištima rabi u svrhu probira. Ako se nađe iščašen kuk potrebno je odgovarajuće ortopedsko liječenje.
Pri pregledu kukova se provjerava jesu li stopala normalna bez deformiteta, te ima li novorođenče pet prstiju na sva četiri ekstremiteta.
Pregled spolovila uključuje kod dječaka provjeru jesu li testisi u mošnji, a u djevojčice ima li normalno spolovilo. U oko 4% dječaka testisi nisu spušteni, a obično se spuste tijekom prve godine života, a svakako bi trebali biti spušteni do 2 godine.
Osim toga prati se je li dijete imalo prvu stolicu koja je tamno zelene boje, a zove se mekonij. Oko 90% djece ima mekonij tijekom prva 24 sata života, a ako mekonij zakasni ili se ne pojavi, uvijek treba misliti na prirođenu grešku u razvoju. Pri prvom pregledu se obično provjeravaju i svi tjelesni otvori i njihova prohodnost.
Pregled očiju i ušiju također je dio prvog pregleda. Potrebno je ustanoviti ima li dijete oči, što nije jednostavno zbog otečenih kapaka, a potom i jesu li sluhovodi prohodni. Obično se u 2. ili 3. danu života radi i probir sluha najčešće metodom otoakustičke emisije, kojim se mogu otkriti djeca s mogućim poremećajima sluha. U neke se novorođenčadi u koje nema poremećaja sluha, pregled provjere sluha mora ponoviti još jednom nakon odlaska kući zbog tehničkih poteškoća pri prvom pregledu. Samo jedno od desetero djece u koje se ponavlja probir sluha ima neki problem sa sluhom ili slušno oštećenje.
Slušajući srce i pluća možemo procijeniti kako dijete diše i je li šum disanja na plućima normalan, a srčani tonovi uredni, bez šumova. Novorođenče ponekad prvih sati života ima šum na srcu, no to ne znači da je bolesno i da ima srčanu grešku. Liječnik će procijeniti ima li potrebe za dodatnom obradom i provjerom srca. U nekom rodilištima u nas se nakon dobi od 24 sata kod djece radi probir na teške srčane greške primjenom pulsne oksimetrije, nakon čega kod sumnjivih (screening pozitivni) može uslijediti pedijatrijski kardiološki pregled radi postavljanja definitivne dijagnoze teške srčane greške koja može ugroziti život. U nekim rodilištima pregledava se i crveni refleks iz oka koji svjedoči o tome da su optički mediji oka prozirni i da nema smetnji u prolasku svjetla kroz prozirne optičke medije oba oka (u slučaju da nema crvenog refleksa treba dijete uputiti oftalmologu kako bi se otkrio razlog zbog koga refleksa nema).
Provjera kralježnice, njezinog kontinuiteta i normalne zakrivljenosti i građe jako je važna radi isključivanja prirođenih grešaka u razvoju.
Pregled u dobi od mjesec dana
Ovdje će biti opisani postupci samo s dojenčadi koja nisu imala nikakvih rizičnih činitelja niti bolesti u trudnoći, tijekom porođaja ili u rodilištu. Prvi pregled prvenstveno treba utvrditi kako su se majka i dijete snašli nakon dolaska kući iz rodilišta i napreduje li dijete dobro. Osim toga provjerava se kako dijete spava, ima li dovoljan broj podoja, koliko ima stolica dnevno i kako se često moraju mijenjati pelene.
Mjerenje tjelesne mase, dužine i opsega glave dio su pregleda te stavljanje navedenih mjera u percentilne krivulje SZO koje su dostupne i na kalkulatoru na adresi https://maminamaza.com/standardi-rasta-i-razvoja.
Praćenje rasta i razvoja je jako važno kao i to da u tjelesnom razvoju dijete prati određenu percentilnu krivulju te da nema preskakanja za više od 2 krivulje. pri tome je važno pratiti i tzv. Z vrijednosti antropometrijskih mjerenja, pri čemu je odstupanje od plus/minus 2 Z dozvoljeno, dok za svako veće odstupanje treba pronaći uzrok (krivulje i tablice sa Z vrijednostima možete naći na: https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-age; kalkulator Z vrijednosti i percentila možete naći i na https://www.msdmanuals.com/professional/multimedia/clinical-calculator/who-infant-weight-for-length-percentiles-24-months).
Važno je provjeriti je li u novorođenačkoj dobi primijenjen vitamin K, je li provedena prevencija novorođenačkog konjunktivitisa (oftalmije), je li dijete cijepljeno protiv tuberkuloze (BCG), je li proveden probir sluha, te probir na teške prirođene srčane grešake u razvoju koje mogu ugroziti život, te je li uzeta krv za biokemijski probir. Potrebno je provjeriti je li u rodilištu učinjen probir crvenog refleksa u oku.
Treba provjeriti je li dijete rođeno u terminu ili je nedonošče
Ako je nedonošče, tada se mogu očekivati veće poteškoće s prehranom i dijete treba drugačije pratiti, cijepiti, te uključiti neke druge preglede koji u donošene nisko rizične djece nisu potrebni. Što je dijete manje gestacijske dobi to je pristup djetetu drugačiji. Svakako je važno provjeriti je li dijete rođeno vaginalno glavicom ili carskim rezom, te je li bilo u stavu zatkom. Treba provjeriti je li patronažna sestra bila kod majke i djeteta ili je posjeta bila samo virtualna (telefonska) zbog epidemioloških ili nekih drugih razloga.
I u ovome razdoblju mogu se naći porođajne traume i prirođene greške u razvoju, a provjerava se i psihomotorički razvoj djeteta, kako izgleda pupak, oči, uši, a pregledava se cijeli organizam od glave do pete. Provjerava se jesu li roditelji davali vitamin K1 i vitamin D od 8. dana kako je preporučeno u većini hrvatskih rodilišta za isključivo dojenu djecu, kako bi se smanjio rizik obolijevanja od kasnog krvarenja zbog nedostatka vitamina K koje se može rijetko pojaviti, no u gotovo 50% oboljelih se može objaviti kao krvarenje u mozak s trajnim posljedicama. Stoga se u Hrvatskoj kod isključivo dojene djece preporučuje produžena profilaksa vitaminom K do dobi od navršena 3 mjeseca kod isključivo dojenih (ako imaju dva ili manje punih obroka dojenačkog mliječnog pripravka). Treba preporučiti davanje 100 mg omega 3 masnih kiselina do dobi od 3 godine koje povoljno utječu na razvoj mozga i mrežnice oka, te kognitivni razvoj djeteta. Poželjno je u dobi od 6 do 8 tjedana napraviti ultrazvučni probir kukova na razvojni poremećaj, jer je u nedavno objavljenom švedskom istraživanju dokazano da se broj kasno otkrivenih (nakon dobi od 14 dana) razvojnih poremećaja kuka zahvaljujući ultrazvučnom probiru smanjio, što je poželjno i pozitivno. Poraditi na povećanju samopouzdanja majke (roditelja) ukazujući na važnost nastavka isključivog dojenja kod onih koji se doje, te dati savjet o prehrani onima koji se ne doje ili se hrane dvovrsno. Upitati uvijek koja sve pitanja majka (roditelji imaju), a ponekad roditelji dolaze s cijelim popisom.
Naglasiti važnost spavanja na leđima (ne na boku i ne na trbuhu) na ravnoj i tvrdoj podlozi, bez mekanih predmeta kojima bi dijete moglo pokriti glavu ili ih staviti u usta, tijekom cijele prve godine života radi smanjivanja rizika od sindroma iznenadne dojenačke smrti. Svakako najaviti da će dijete sljedeći puta biti cijepljeno sukladno kalendaru Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ), te pogledati kako izgleda mjesto cijepljenja protiv tuberkuloze (TBC) na lijevoj nadlaktici. U slučaju potrebe dijete se može cijepiti protiv tuberkuloze (BCG - tako piše u Planu i programu mjera), iako svi roditelji čije dijete nije bilo cijepljeno u rodilištu ili nakon rođenja znaju koliko su poteškoća imali s praktičnim provođenjem ove važne preventivne mjere.
Pregled u dobi od dva mjeseca
I u ovome razdoblje usredotočeni smo na psihomotorički i tjelesni razvoj djeteta. Postavi se nekoliko pitanja o tome što dijete u tome mjesecu zna, kako se ponaša, prati li pogledom, smješka li se, kako siše, koliko i kako spava, ima li dojenačke grčeve, koliko dugo traju ako ih ima, te kako se roditelji i dijete nose s tim poteškoćama. Važno je saslušati što roditelji imaju za reći i početi odgovarati od onoga što roditelje najviše zabrinjava.
Vrlo česta su pitanja o dojenju, spavanju, kolikama, začepljenosti nosa, kožnim promjenama u pelenskoj regiji i drugdje, stolici, sooru u ustima, noćnim obrocima i sl. Provjeravaju se tjelesna masa, dužina i opseg glave, što se bilježi u zdravstveni karton, i provjerava u percentilnim krivuljama napreduje li dijete sukladno očekivanjima. Osim toga provjeravaju se i mnoge reakcije djeteta koje svjedoče o njegovom psihomotoričkom razvoju. Provjerava se još jednom jesu li sve preventivne metode i metode probira provedene do ove dobi i kakvi su njihovi rezultati. Dijete se počinje smješkati i na tren pratiti i gledati za majkom ili predmetima iz okoline. Noću spava obično dobro, a budi se samo za podoje. Dijete obično dobro zna odgovoriti na smijeh odraslih pogotovo roditelja, stoga se je potrebno djetetu smijati. U tome se razdoblju može pojaviti i prvo gukanje, što dijete i roditelje katkada jako uzbuđuje i ispunjava velikim zadovoljstvom. Kako potaknuti razvoj: djetetu treba stalno pričati, pjevati ili pjevušiti kako bi nastavilo s ovom vrlo važnom aktivnošću koja je preteča govora i glasovne komunikacije.
Osim toga dijete će, kad ga držite u naručju, gledati u majčino lice, a katkada će to biti tako da okrene glavu za majkom. Vaš liječnik će upitati pratili dijete na tren pogledom, kako bi se uvjerio da se psihomotorika razvija dobro, a tako se provjerava i razvoj vida. Dijete najoštrije vidi na udaljenosti od 35 do 38 cm, što je obično udaljenost od majčina lica do djeteta kad ga majka čuva. Razvoj praćenja pogledom se može potaknuti tako da polako uhvatite pogled djeteta i pomičite se polako na jednu ili na drugu stranu i vidjet ćete da dijete prati pogledom. Slično se može postići pomičući neku igračku na odgovarajućoj udaljenosti od djeteta. Ponekad je stavljanje djeteta ispred ogledala vrlo zabavno i korisno za dijete i za roditelje.
Pregled motorike ekstremiteta će biti sastavni dio pregleda cijeloga djeteta. Prati se napetost mišića i simetrija pokreta ekstremiteta. Kako potaknuti pokrete ekstremitetima? Razodjenite dijete i omogućite mu da samo u pelenici i benkici slobodno miče ručicama i nožicama. Pri tome uvijek treba pripaziti da je dijete u toplom okolišu bez prekomjernog strujanja zraka kako ne bi došlo do pothlađivanja. Naokolo djeteta dobro je staviti različite igračke koje će poticati dojenče na aktivnost. Preporučuje se nastavak dojenja ili umjetne prehrane na zahtjev i prema želji djeteta. Roditelje često muče pitanja koliko bi dijete trebalo pojesti po obroku. Sve što piše u priručnicima ili na pakovanjima mliječnih dojenačkih pripravaka samo je za orijentaciju. Dijete će ionako za svaki obrok pojesti onoliko koliko mu u tome trenutku treba. Potrebno je nastaviti profilaksu vitaminom K1 i vitaminom D te omega 3 masnim kiselinama. Provjeriti je li dijete obavilo ultrazvučni probir kukova. Započet će se cijepljenje protiv difterije, tetanusa, velikog kašlja, dječje paralize, hemofilusa influence tipa B, hepatitisa B, te pneumokoka. Obično je prvih 6 cjepiva u jednoj štrcaljki, a pneumokok u drugoj, pa će biti potrebna dva uboda (jedan u jednu, a drugi u drugu natkoljenicu). Roditeljima je potrebno reći da stavljaju hladni oblog na mjesto uboda da manje boli i otekne, te da provjeravaju tjelesnu temperaturu i u slučaju potrebe daju paracetamol, što sve valja detaljno objasniti. Sljedeća kontrola je potrebna za dva mjeseca tj. u dobi od 4 mjeseca. Pri tome treba naglasiti da u dobi od navršena tri mjeseca treba prekinuti profilaksu vitaminom K i davati jedino vitamin D za koji treba dati recept kao i za paracetamol.
Pregled s četiri mjeseca
Kada dijete dođe u savjetovalište najprije će se razgovorom doći do podataka o njegovom psihomotoričkom napretku, načinu prehrane, snu, socijalizaciji, kontaktima s okolinom. S roditeljima se najčešće najprije prodiskutiraju ona pitanja koja ih najviše zabrinjavaju. Pitanje o reakcijama nakon cijepljenja je uobičajeno i rutinsko koje roditelji vole zbog straha od cijepljenja s kojim se sve češće susrećemo. Obično roditelji puno čitaju i pokušavaju svoje dijete usporediti s onim što su pročitali u knjizi ili onim što su od svojih prijatelja čuli o njihovom djetetu. U knjigama se obično piše kako teče razvoj u većine idealne djece, što će se rijetko naći u stvarnosti. Roditelji moraju znati da nema idealnog djeteta i da su granice normalnoga razvoja prilično široke.
U tome će razdoblju dijete već glasno gukati i smijati se, a praćenje će biti toliko očito. Kad se približite zadovoljnom dojenčetu i nasmijete mu se izmamit ćete njegov smiješak, uz veliki interes za promatranje izraza lica ljudi koji ga okružuju. I motorički će dijete biti spretnije, uz bolju kontrolu glavice i nehotično hvatanje predmeta tzv. radiopalmarnim hvatom, što znači stisnutom šakicom s palčevima izvan šakice. Već tada će se vidjeti da se dijete pokušava okrenuti na bok ili čak na trbuh, a s oko pet mjeseci je to već gotovo uobičajeno. Potkraj petog mjeseca dijete već odiže glavicu i vrat i nožice od podloge kao da želi ustati. To je aktivnost koja prethodi učenju sjedenja. Predmete koje uhvati, dijete pokušava staviti u usta, što je još uvijek prilično nespretno. Igrajući se s djetetom i potičući vještine koje je savladalo u neprestanoj komunikaciji, potaknut ćete razvoj ovih vještina.
Što se prehrane tiče treba nastaviti s dojenjem na zahtjev ako je dijete na prsima, a ako se umjetno hrani tada s umjetnom prehranom na zahtjev (koliko puta i koliku količinu želi po svakom obroku tj. jede kada je gladno). U našim prilikama najveći problem je kada uvesti dohranu. Svjetska zdravstvena organizacija i UNICEF preporučuju da to bude s navršenih 6 mjeseci. Tako nekako kaže i priroda, jer većina djece dobiva zubiće u dobi od oko 6 mjeseci, a refleks izbacivanja krute hrane jezikom nestaje nešto malo ranije. Sve u svemu najbolje je da se dijete počinje dohranjivati nakon navršenih 6 mjeseci ili kada je dijete bude spremno. Jako je važno gledati dijete i njegove potrebe koje treba poštovati.
Dijete će se detaljno pregledati od glave do pete, opet će se izmjeriti i njegova tjelesna masa, dužina i opseg glave će se staviti u standardne percentilne krivulje SZO kako je ranije navedeno. Provjerit će se je li učinjen ultrazvučni probir kukova, te provode li se sve preventivne mjere preporučene na prethodnom pregledu.
Slijedi druga doza cijepljenja protiv 7 bolesti po kalendaru kao i prvi puta (od prethodne doze cjepiva treba proći najmanje 2 mjeseca). Sljedeće cijepljenje je za 2 mjeseca.
Nastavlja se profilaksa rahitisa vitaminom D i profilaksa omega 3 masnim kiselinama.
Pregled djeteta sa šest mjeseci
Dijete je u tome razdoblju dobro napredovalo u svakom pogledu. Već s pet mjeseci najčešće udvostručuje porodnu tjelesnu masu. Na početku toga razdoblja dijete se počinje hvatati za nožice, te premještati predmete iz ruke u ruku. Katkada nožice stavlja u usta. Naprednija dojenčad sredinom i na kraju toga razdoblja započinje izgovaranje prvih slogova tzv. slogovanje. Većina djece u tome razdoblju već se počinje oslanjati na nožice, a neka čak i „skakuću“ ili hopsaju kad ih se drži pod pazuhom. Ta aktivnost je za neku dojenčad toliko zabavna, da s njom gotovo da ne prestaju. Dijete se priprema za sjedenje, posjedanje i polako za puzanje u narednim mjesecima. Tada će se pojaviti pokušaji kretanja kojima će dijete zadovoljiti svoju veliku i neobuzdanu želju istraživanja okoline u kojoj se nalazi. Neka djeca nakon savladavanja vještine sjedenja kao da preskoče fazu puzanja i odmah pokušavaju ustati gibajući se unaokolo. Ne treba se zabrinjavati ako dijete ne razvije sve vještine kao dijete prijateljice ili susjede.
U toj dobi dojena djeca se i dalje doje, a preporučuje se s početkom dohrane obično onom hranom koju je majka jela tijekom trudnoće, uvodeći najviše jednu ili dvije nove namirnice tjedno. Najprije se započinje sa sezonskim voće, potom povrćem, potom nemasnim mesom i ribom, žumanjkom jajeta. Mlijeko je još uvijek glavna namirnica.
Dijete se pomno pregleda, pogleda se ima li zube (obično donji sjekutić) odnosno naziru li se zubići. Opet se izmjere sve mjere kao prethodno i sve se stavi u percentilne krivulje kako bi se vidjelo napreduje li i raste li dijete skladno. S roditeljima će se prodiskutirati kako djetetu pomoći kada dobiva zubiće.
Nastavlja se s cijepljenjem protiv pet bolesti (difterija, tetanus, hripavac, poliomijelitis i hemofilus influence tip B), dok se hepatitis B i pneumokok u donošene i nerizične djece izostavljaju. Ako nije dostupno cjepivo 5 u 1 ponekad će se, ovisno o dostupnosti, dati cjepivo 6 u 1 bez ikakve štete za dijete. Tako je završilo cijepljenje koje se po kalendaru nastavlja u dobi od 12 do 15 mjeseci.
Nastaviti profilaksu vitaminom D i omega 3 masnim kiselinama. U nekim zemljama se nakon dobi od 6 mjeseci preporučuje uzimanje fluora 0,25 mg dnevno ako je koncentracija fluora u pitkoj vodi manja od 0,3 ppm (parts per million).
U razdoblju nakon 6 mjeseci se roditelje upozore da će dijete zbog veće izloženosti i pada otpornosti početi obolijevati, pogotovo ona dojenčad koja će morati pohađati dječji kolektiv. Preporučljivo je u razdoblju od 6 do 12 mjeseci napraviti krvnu sliku kako bi se ustanovilo nije li dijete slabokrvno.
Pregled djeteta s devet mjeseci
Od 7 do 9 mjeseci razvoj djeteta je vrlo dinamičan. U tome razdoblju već dijete može: sjediti bez potpore, zamahujući posezati za predmetima, brbljajući oponašati govor, kasnije govoriti «ta ta» i «ma ma» za oba roditelja, početi puzati, stajati uz pridržavanje, pokazivati prstom predmete, dižući se u stojeći položaj istraživati, hvatati predmete kažiprstom i palcem (pincetni hvat), gestikulirajući izražavati želje, lupkati predmetom o predmet, igrati se „taši taši“, zvati majku „ma ma“ i oca „ta ta“.
U 8. mjesecu će se dijete početi bojati stranih i nepoznatih osoba, što je normalna razvojna faza (strah osmoga mjeseca). Što više se bavite s djetetom omogućujući mu puno kontakta i aktivnosti prema kojima pokazuje naročito zanimanje. Što je dijete starije to je za roditelje zahtjevnije bavljenje njime. Igre nikada dovoljno, jer dijete se žuri kako bi naučilo sve one vještine koje će ga dovesti do krajnjeg cilja razvoja motoričkih funkcija – uspravljanja i hoda.
Pregledamo dijete od glave do pete, posebnu pozornost pokazujemo orijentacijskom ispitivanju vida i sluha, te po nahođenju pedijatra ponekad je potrebno zatražiti pomoć oftalmologa ili audiologa. Ponovo se važe, mjeri dužina, opseg glave i sve stavlja u percentilne krivulje. Što se hrane tiče nastavlja se dojenje uz dohranu ili dojenački mliječni pripravci uz dohranu. Svakako je dobro prebrojiti zubiće i pogledati ih. Nastaviti profilaksu rahitisa D vitaminom i profilaksu omega 3 masnim kiselinama. Provjerava se je li dijete dobila sve tri doze cjepiva (primovakcinaciju).
Pregled djeteta s dvanaest mjeseci
U dobi od 10 do 12 mjeseci dijete se uspravlja i više je u uspravnom nego u vodoravnom položaju. Ovaj težak put od djeteta koje leži i bori se sa silom težom koji je u evolucijskom smislu trajao milijunima godina, dojenče je prošlo za samo 12 mjeseci. Fascinantno! Evo što će dijete od 10 do 12 mjeseci znati: maše „pa pa”, hvata predmete palcem i kažiprstom (pincetni hvat), puže spretno, istražuje, odgovara na svoje ime i razumije kad se kaže „ne“, pije iz šalice, stoji samostalno nekoliko sekundi bez pridržavanja, stavlja predmete jedan u drugi, razumije jednostavne upute, kaže osim «ma ma» i «ta ta» još jednu riječ sa značenjem, iskoračuje kad stoji, brblja kao da kazuje riječi, gestikulirajući izražava želje (zahtjeve), napravi nekoliko koraka, šara olovkom, hoda sigurno i kaže 3 do 5 riječi sa značenjem.
I sada treba dijete pregledati od glave do pete, izmjeriti dužinu i opseg glave i izvagati, te sve staviti u percentilne krivulje. Većina djece je potrostručila porođajnu masu, dužina je narasla za oko pola od porodne dužine (dakle sada je oko 75 cm). Kod muške djece treba pogledati je li prepucij slijepljen s glavićem i ako jest, potrebno je izljuštiti (odlijepiti) prepucij od glavića što zna biti bolno. Potrebno je pogledati zubiće i sva osjetila, te po potrebi uputiti odgovarajućim dječjim specijalistima (oftalmolozima, audiolozima).
Dijete već sve jede, dojenje treba nastaviti ako to majka i dijete žele uz svu drugu hranu. Sada se nakon godine dana ne moraju davati mliječni pripravci za djecu, već se može davati konzumno mlijeko masnoće ne manje od 2,8%. Dijete treba jesti raznovrsno. Ako je dijete došlo s navršenom godinom dana i ako je od primovakcinacije (zadnje doze cjepiva) prošlo šest mjeseci može se cijepiti protiv ospica, rubeole i zaušnjaka, difterije, tetanusa, hripavca, dječje paralize, hepatitisa B, hemofilusa influence tipa B, te pneumokoka (ukupno 10 bolesti), što se s tri uboda može obaviti tijekom te posjete. No ako je od zadnje doze primovakcinacije prošlo manje od šest mjeseci, tada se dijete cijepi protiv ospica, rubeole i zaušnjaka, a za ovih 7 bolesti se naruči kada za to dođe vrijeme. U zimskim mjesecima se nastavlja profilaksa rahitisa vitaminom D, a cijelo vrijeme dijete dobiva 100 mg omega 3 masnih kiselina sve do dobi od 3 godine. U one djece u koje je potrebna primjena fluora ona se nastavlja.
Pregled s osamnaest mjeseci
Dijete je izašlo iz dojenačke dobi i sada je već malo dijete. Nastavlja se vrlo dinamično razdoblje rasta i razvoja i dalje. U dobi od 18 mjeseci dijete već sigurno hoda, a ako se bude htjelo popeti uz stepenice katkada će tražiti potporu držeći roditelje za ruku. I dalje će uživati u guranju velikih pokretnih igračaka I svojih kolica hodajući. U okruženju u kojem se inače nalazi vrlo rado će se penjati po tapeciranim ležajevima, skakati, bacati jastuke. Rado će slušati muziku i pjevušiti na svoj način. S 18 mjeseci dijete će već moći izgovoriti pokoju rečenicu ili frazu, a u rječniku će imati oko dvadesetak jednostavnih riječi sa značenjem, što će mu omogućiti da kaže ono što želi od mame ili tate. Često djeca u toj dobi oponašaju melodiju govora i čini se kao da govore, iako riječi koje izgovaraju nisu razumljive. Tako oni stvaraju svoj svijet.
Većina djece u toj dobi će se jako uznemiriti kada vide da ih roditelji ostavljaju. To se događa zbog toga što dijete počinje sebe doživljavati kao zasebnu osobu. Gledajući se u ogledalu dijete se može prepoznati. Ono postaje svjesno da ga roditelj može napustiti i ono nije svjesno mogućnosti da će se roditelji vratiti. Stoga odlazak roditelja bez njega dijete može doživjeti kao neugodu, a to pokazuje koliko je povezano s roditeljima. Svaki rastanak s roditeljima može biti traumatičan, a iskradanje roditelja bez pozdrava može pogoršati cijelu stvari. U stvari većinom je bolje objasniti da će se roditelji vratiti i u tome slučaju odabrati vrlo čvrst i odlučan stav o odlasku. Katkada prije rastanka pomaže neki predmet koji majka ili otac nose kako bi ga dijete moglo imati uz sebe dok roditelja nema.
Dijete će u toj dobi biti prilično aktivno, ali će stalno zaokupljati vašu pozornost i bit će potrebno prilično umješnosti kako bi se organizirao dan s različitim aktivnostima od trčanja, igranja skrivača, penjanja po kauču u stanu, bacanja jastuka, slušanja muzike, čitanja slikovnica, učenja novih riječi, pjevanja, plesanja, sviranja i sličnih aktivnosti. Neka djeca se prilično teško umore, ali kada su umorni to mogu pokazati tako da počnu sisati palac, umire se, katkada legnu na pod i sl. U tome trenutku treba ih ostaviti da se odmore, a ako je vrijeme popodnevnog spavanja, onda ih je dobro staviti da odspavaju i odmore se.
Potrebno je dijete pogledati od glave do pete, pogledati zubiće, osjetila, spolovilo, procijeniti hod, te ponovo dijete izmjeriti, izvagati i sve dobivene vrijednosti staviti u percentilne krivulje.
Nastaviti s raznovrsnom ishranom, dijete bi trebalo pojesti oko pola litre mlijeka ili ekvivalenata na dan. U zimskim mjesecima nastaviti prevenciju rahitisa vitaminom D, prevenciju omega 3 masnim kiselinama, te prevenciju karijesa.
Provjeriti cijepni status djeteta te ga sada docijepiti s cjepivom 6 u 1 uz pneumokok.
Sljedeći pregledi bi trebali biti prema Programu mjera s 3 godine i 5 godina
Eto koliko je razvoj djeteta složen. Pri praćenju ne smijemo ispustiti iz vida niti jedan njegov aspekt. Pri tome je međusobni odnos liječnika djeteta i roditelja od izuzetne važnosti, jer će tijekom razmjerno kratkog pregleda trebati procijeniti razvija li se dijete normalno ili ne, te ako se ne razvija normalno, gdje su poteškoće. U trenutku pregleda dijete često može biti negativistično i plačljivo – dakle uvjeti za procjenu njegova razvoja neće biti idealni. Na osnovu samog pregleda liječnik ponekad može doći do pogrešnih zaključaka, a pomoć roditelja pri odgovoru na pitanja o razvoju su od iznimne važnosti.
Nemojte paničariti ako vaše dijete nije posve u skladu s miljokazima razvoja karakterističnim za dob. To ne mora značiti da nešto nije u redu s djetetom ili da ima poteškoće u razvoju. Normalan razvoj ima vrlo široke granice! Na preglede u kojima se procjenjuje psihomotorički razvoj djeteta ne treba gledati sa strepnjom i napetošću. Nikada ne pokušavajte od vašega djeteta tražiti više nego što ono može izvršiti čineći od njega „vunder kinda“, ali niti obratno - nemojte ga sprečavati u nečemu što ono može i želi učiniti.
Ponašajte se sukladno roditeljskim instinktima i pružite vašem djetetu puno ljubavi, kontakata i poticaja, što možete ostvariti komunikacijom s djetetom od samog rođenja. Roditeljska funkcija nije lagana, ali ju treba preuzeti s osjećajem odgovornosti ali i zadovoljstva što možete vašem djetetu pomoći na njegovom dugom i neizvjesnom putu prema osamostaljivanju. Isto je tako odgovorna i funkcija koju vrši liječnik vašega djeteta. U želji da tu funkciju izvrši što uspješnije liječnik će se ponekad odlučiti za upućivanje vašega djeteta različitim konzultantima koji o nekom području razvoja ili zdravlja znaju više od njega i sve to u cilju objektivizacije stanja i pravovremenog otkrivanja možebitnih poremećaja kako bi se moglo započeti s pravovremenom intervencijom.
Ako dijete ne počne sjediti sa 6 mjeseci nego sa 7,5 nije neki veliki problem, već se može smatrati normalnom pojavom. Mnogo je važnije promatrati razvoj djeteta globalno i sagledati dijete kao osobu s jedinstvenim temperamentom i svim ostalim neponovljivim svojstvima.
